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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, domingo 20 de junio de 2010 420946 XI. Recursos Impugnatorios En caso la resolución emitida se pronuncie sobre la improcedencia de la condición de hijo mayor edad incapacitado total y permanente para el trabajo, el afi liado titular o su representante podrá interponer los recursos administrativos de reconsideración, apelación y/o revisión, según corresponda, dentro de los siguientes 15 días hábiles de recibida la misma tal como lo establece la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General. Los recursos impugnativos de apelación y revisión, según sea el caso, que son interpuestos contra las resoluciones relaciones con la evaluación médica de los hijos mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo, serán resueltos por la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, conforme a lo dispuesto en la Resolución de Gerencia General que aprueba la presente Directiva. XII. Supervisión y Control La Gerencia de Control de Prestaciones de Salud es la encargada de controlar y evaluar el cumplimiento de la presente norma e informar las defi ciencias y problemáticas detectadas, así como realizar el seguimiento de las acciones correctivas adoptadas. Red Asistencial............................ Centro Asistencial ....................... Expediente Nº ............................ Formato Nº 01 DICTAMEN DE EVALUACIÓN DE HIJO MAYOR INCAPACITADO EN FORMA TOTAL Y PERMANENTE PARA EL TRABAJO Apellidos y Nombre del Paciente: .................................................... Documento de Identidad (DNI, CE, Pasaporte) .................................................. Domicilio........................ Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento .................... Edad : ................................. Nº de Historia Clínica .......................................... Nombre del Afi liado titular .................................................................................... Documento de Identidad (DNI, CE, Pasaporte) .................................................. Diagnóstico (CIE 10) a) ................................................................................................. b) .................................................................................................. c) ........................................................................................... Evidencias de la califi cación (HHCC, Certifi cados, exámenes, informe, PADOMI, otros) Observaciones ............................................................................................. a) De la condición de incapacidad; afi rmar, si desde la minoría de edad deviene la atención del paciente por parte EsSalud ......................................... b) De la condición de incapacidad total y permanente para el trabajo reconocida mediante Resolución Nº............de fecha ..................., se ha manifestado de modo continuo o permanente. ..................................................................................................................... Conclusiones: Incapacidad Total y Permanente para el Trabajo: SI NO Nueva Evaluación por el Comité: SI NO Doce meses (12) Tres años (03) Cinco (05) años Miembros del Comité (Apellidos y Nombres, Especialidad y Colegio Profesional) 1. ........................................ .............................. ............................ 2. ........................................ .............................. ............................ 3. ........................................ .............................. ............................ 4. ......................................... .............................. ............................ 5. ......................................... .............................. ............................ Fecha ............................ Firmas: .................................. ................................................. ............................ Reg. de Especialista Presidente Reg. de Especialista Reg. de Especialista .................................. .............................................. Reg. de Especialista Reg. de Especialista Anexo 01 A continuación se señala, de manera enunciativa los diagnósticos principales frecuentemente relacionados con la incapacidad total y permanente para el trabajo: 1. Demencia ........................................................ FOO – FO3 2. Trastornos mentales debidos a lesión y disfunción Cerebral y/o enfermedad física .......................... FO6.1; FO6.2; FO6.9 3. Trastorno mental orgánico o sintomático no especifi cado, con trastorno psicológico residual y de comienzo tardío ........................................... FO9.7; F10.7; F11.7; F12.7 4. Esquizofrenia hebefrénica, catatónica y residual.... F20.1; F20.2; F20.5; 5. Retraso mental grave y profundo........................ F72; F73. 6. Autismo, síndrome de Rett, trastorno hiperactivo Asociado con retraso mental grave y profundo y Movimientos estereotipados ................................. F84.0; F84.1; F84.2; F84.4. DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE UN PROCEDIMIENTO Red Asistencial PROCEDIMIENTO Actualización Directiva Nº 002-GG- ESSALUD-2008 Diciembre – 2009 Evaluación Médica para Acreditación al Hijo Mayor con Incapacidad Total y Permanente para el Trabajo Paso Acciones Responsable 01 Solicita extensión Derecho para Hijos Mayor Edad Supuestamente Incapacitado Asegurado Titular 02 Extiende Carta de Autorización para Evaluación de Comité Agencia de Aseguramiento Adscrito 03 Servicio Social – Gestiona cita con Comité Médico Red Asistencial 04 Comité realiza Evaluación emite Dictamen Red Asistencial 05 Emite Resolución Red Asistencial 06 Servicio Social remitirá la Resolución al Titular y la Agencia Red Asistencial