TEXTO PAGINA: 67
El Peruano Jueves 16 de abril de 2015 550745 GERENCIA DE AUTORIZACIONES Y CONTROL URBANO F-001-SLA-GACU/MSI SUBGERENCIA DE LICENCIAS Y AUTORIZACIONES SOLICITUD CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA PARA LA OBTENCIÓN DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS CONEXOS (EL PRESENTE FORMATO NO DEBE TENER ENMENDADURAS) SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SAN ISIDRO: Yo____________________________________________________________________________., identificado con Apellidos y nombres/ razón social) ___________________________, _________________, y domicilio legal en ___________________________________ (RUC) (Teléfono) (Av., Calle o Pasajes) _______________________, ________, ______________, _____________________ y domicilio legal en Lima (Av., Calle o Pasajes) (Nº/Dpto) (Mz/Lt) (Distrito) debidamente representado por __________________________________________________________________________ (Apellidos y nombres – Documento de Identidad) solicito se me otorgue licencia de funcionamiento para desarrollar la actividad de: __________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ para lo cual declaro bajo juramento que los datos que proporciono en este documento son verdaderos, que actúo de buena fe y que conozco las normas legales que regulan el otorgamiento de lo siguiente: I. TIPO DE AUTORIZACIÓN (Marcar con una X) COMERCIAL SERVICIOS PROFESIONAL OTROS II. TIPO DE PROCEDIMIENTO (Marcar con una X) LICENCIA CON ITSE BASICA EX POST ACTUALIZACION DE INFORMACION POR CAMBIO DE PERSONERIA JURIDICA, DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL LICENCIA CON ITSE BASICA EX ANTE AMPLIACIÓN O REDUCCIÓN DE ÁREA O CAMBIO DE GIRO LICENCIA CON ITSE DE DETALLE DUPLICADO LICENCIA CON ITSE MULTIDISIPLINARIA AUTORIZACION CONJUNTA (CON PUBLICIDAD EXTERIOR) III. LICENCIA PARA CESIONARIOS Nº LICENCIA CONDUCTOR DEL LOCAL NOMBRE DEL CONDUCTOR DEL LOCAL Nº CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL DEL LOCAL Y FECHA IV. DEL LOCAL UBICACIÓN: _________________________________________ __________ _______ _______________________ (Av./calle/Jr./Psje.) (Nº) (Interior ) (Urbanización) AREA A OCUPAR ________________ m2 AREA DE LA UNIDAD CATASTRAL _________________ m2 AREA EN RETIRO MUNICIPAL ___________________ m2 AREA UTIL PARA EL CÁLCULO DE ESTACIONAMIENTOS __________ m2 V. DEL RETIRO N° DE MESAS: _____________ N° DE COMENSALES ________________ CARACTERISTICAS: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ VI. NÚMERO DE ESTACIONAMIENTOS VII. NIVELES OPERACIONALES INDICAR NUMERO: ____________ PROPIOS __________________ ALQUILADOS EN: DENTRO DEL LOTE ________________________________ O PLAYA UBICADA EN:_______________________________________________ _______________________________LICENCIA Nº ________________________ PERSONAL OCUPADO: ___________________________________ HORARIO DE TRABAJO: __________________________________ Nº DE MÁQUINAS: _______________________________________