Norma Legal Oficial del día 16 de abril del año 2015 (16/04/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 67

El Peruano Jueves 16 de MORDAZA de 2015

550745
F-001-SLA-GACU/MSI

GERENCIA DE AUTORIZACIONES Y CONTROL MORDAZA SUBGERENCIA DE LICENCIAS Y AUTORIZACIONES

SOLICITUD CON CARACTER DE DECLARACION JURADA PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS CONEXOS
(EL PRESENTE FORMATO NO DEBE TENER ENMENDADURAS) SENOR MORDAZA DE LA MUNICIPALIDAD DE SAN ISIDRO:

Yo____________________________________________________________________________., identificado con ___________________________, _________________, y domicilio legal en ___________________________________
(RUC) (Telefono) (Av., MORDAZA o Pasajes) Apellidos y nombres/ razon social)

_______________________, ________, ______________, _____________________ y domicilio legal en MORDAZA
(Av., MORDAZA o Pasajes) (Nº/Dpto) (Mz/Lt) (Distrito)

debidamente representado por __________________________________________________________________________
(Apellidos y nombres ­ Documento de Identidad)

solicito se me otorgue licencia de funcionamiento para desarrollar la actividad de: __________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
para lo cual declaro bajo juramento que los datos que proporciono en este documento son verdaderos, que actuo de buena fe y que conozco las normas legales que regulan el otorgamiento de lo siguiente: I. MORDAZA DE AUTORIZACION (Marcar con una X) COMERCIAL SERVICIOS PROFESIONAL II. MORDAZA DE PROCEDIMIENTO (Marcar con una X)
ACTUALIZACION DE INFORMACION POR CAMBIO DE PERSONERIA JURIDICA, DENOMINACION O RAZON SOCIAL AMPLIACION O REDUCCION DE AREA O CAMBIO DE GIRO DUPLICADO AUTORIZACION CONJUNTA (CON PUBLICIDAD EXTERIOR)

OTROS

LICENCIA CON ITSE BASICA EX POST LICENCIA CON ITSE BASICA EX ANTE LICENCIA CON ITSE DE DETALLE LICENCIA CON ITSE MULTIDISIPLINARIA

III.

LICENCIA PARA CESIONARIOS
NOMBRE DEL CONDUCTOR DEL LOCAL Nº CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL DEL LOCAL Y FECHA

Nº LICENCIA CONDUCTOR DEL LOCAL

IV. DEL LOCAL UBICACION: _________________________________________
(Av./calle/Jr./Psje.) AREA A OCUPAR ________________ m2 AREA UTIL PARA EL CALCULO DE ESTACIONAMIENTOS __________ m2

__________ _______
(Nº) (Interior )

_______________________
(Urbanizacion) AREA EN RETIRO MUNICIPAL ___________________ m2

AREA DE LA UNIDAD CATASTRAL _________________ m2

V.

DEL RETIRO
N° DE COMENSALES ________________

N° DE MESAS: _____________

CARACTERISTICAS: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ VI. NUMERO DE ESTACIONAMIENTOS VII. NIVELES OPERACIONALES
PERSONAL OCUPADO: ___________________________________ HORARIO DE TRABAJO: __________________________________ Nº DE MAQUINAS: _______________________________________

INDICAR NUMERO: ____________ PROPIOS __________________ ALQUILADOS EN: DENTRO DEL LOTE ________________________________ O PLAYA UBICADA EN:_______________________________________________ _______________________________LICENCIA Nº ________________________