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El Peruano Martes 16 de junio de 2015 555149 ANEXO IV FORMATO DE HOJA DE RECLAMACIÓN DEL LIBRO DE RECLAMACIONES DEL ORGANISMO DE EVALUACIÓN Y FISCALIZACIÓN AMBIENTAL - OEFA HOJA DE RECLAMACIÓN Fecha: (*) (día) (mes) (año) Hoja de Reclamación N° 0000000001-201_ Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA Sede: ………..… (Dirección de la sede del OEFA en la que se registra el reclamo) I. Identificación del usuario Nombre: (*) Domicilio: (*) DNI/CE/RUC: (*) Teléfono: (*) Correo Electrónico: (*) ¿Desea que se le responda solo a su correo electrónico? Sí No II. Identificación de la Atención Brindada (descripción o detalle del reclamo): Descripción: (*) ____________________ Firma del Usuario (*) III. Acciones adoptadas por la Entidad IV. Observaciones (solo para ser llenado por el personal de recepción o quien haga sus veces) (*) La información descrita corresponde a campos obligatorios que deben ser completados por el usuario. En caso de no contar con toda la información obligatoria completa se procederá a archivar la presente Hoja de Reclamación. El usuario declara conocer los alcances de la presente disposición y haber sido informado por el personal de recepción, o quien haga sus veces, acerca de dicha circunstancia. 1250883-1