Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2016 (26/07/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 16

594554

NORMAS LEGALES
ANEXO N° 4
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Martes 26 de julio de 2016 /

El Peruano

INSTITUCIÓN

CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
Aplicación de la Ley N° 29973

N°
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HISTORIA CLINICA: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

SEXO M F

EDAD Años Meses DNI

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARNET DE EXTRANJERIA

I. DIAGNOSTICO DE DAÑO

C IE

II. DIAGNOSTICO ETIOLOGO

C IE

MAGNITUD DE LA DEFICIENCIA III. DEFICIENCIAS
NO HAY DEFICIENCIA DEFICIENCIA LIGERA DEFICIENCIA MODERADA DEFICIENCIA GRAVE DEFICIENCIA COMPLETA SIN INFORMACIÓN

1.- Intelectuales 2.- Otras deficiencias mentales 3.- Del Lenguaje 4.- De la audición 5.- De la visión 6.- Viscerales y otras fucniones especiales 7.- Musculo esqueleticas 8.- Generalizadas, sensitivas y otras TIEMPO DE DEFICIENCIA ( En caso de multideficiencias indicar la que genere mayor restricción en la participacion ) AÑOS MESES ¿Existe fuente de verificación? NO: SI: No puede precisarse

IV. DISCAPACIDAD De la Conducta De la Comunicación Del cuidado personal De la locomoción De la disposición corporal De la destreza De situación GRAVEDAD SIN DISCAPACIDAD

0 1 2 3 4 5 6

Sin Limitación Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda Realiza y mantiene la actividad solo con dispositivos o ayudas Requiere ademas de asistencia momentanea de otras personas Requiere ademas de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo La persona requiere además de una ayuda o dispositivo que le permite asistir La actividad no se puede realizar o mantener aun con aisstencia personal LEVE MODERADA SEVERA

Si el (los) codigo (s) es 1, la persona tiene DISCAPACIDAD LEVE. Si el (los) codigo (s) es 2 o 3, la persona tiene DISCAPACIDAD MODERADA. Si el (los) codigo (s) son 4, 5 o 6 en al menos una categoría de discapacidad, por criterio de favorabilidad la persona tiene DISCAPACIDAD SEVERA