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594554 NORMAS LEGALES Martes 26 de julio de 2016 / El Peruano CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD Aplicación de la Ley N° 29973 ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HISTORIA CLINICA: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres M F C IE 8.- Generalizadas, sensitivas y otras NO: SI: No puede precisarse Si el (los) codigo (s) es 1, la persona tiene DISCAPACIDAD LEVE. Si el (los) codigo (s) es 2 o 3, la persona tiene DISCAPACIDAD MODERADA. Si el (los) codigo (s) son 4, 5 o 6 en al menos una categoría de discapacidad, por criterio de favorabilidad la persona tiene DISCAPACIDAD SEVERA SEXO EDAD DNI CARNET DE EXTRANJERIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD C IE I. DIAGNOSTICO DE DAÑO III. DEFICIENCIAS MAGNITUD DE LA DEFICIENCIA NO HAY DEFICIENCIA DEFICIENCIA LIGERA DEFICIENCIA MODERADA DEFICIENCIA GRAVE DEFICIENCIA COMPLETA SIN INFORMACIÓN IV. DISCAPACIDAD De la Conducta MESES AÑOS ¿Existe fuente de verificación? 2.- Otras deficiencias mentales De la Comunicación Del cuidado personal Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda Sin Limitación 0 1 2 Realiza y mantiene la actividad solo con dispositivos o ayudas 5.- De la visión 4 La persona requiere además de una ayuda o dispositivo que le permite asistir 6 La actividad no se puede realizar o mantener aun con aisstencia personal De la locomoción De la disposición corporal De situación De la destreza 3 Requiere ademas de asistencia momentanea de otras personas N° LOGO INSTITUCIÓN ANEXO N° 4 7.- Musculo esqueleticas TIEMPO DE DEFICIENCIA ( En caso de multideficiencias indicar la que genere mayor restricción en la participacion ) 1.- Intelectuales 3.- Del Lenguaje 4.- De la audición 6.- Viscerales y otras fucniones especiales II. DIAGNOSTICO ETIOLOGO GRAVEDAD SIN DISCAPACIDAD LEVE MODERADA Requiere ademas de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo 5 Años Meses SEVERA