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594556 NORMAS LEGALES Martes 26 de julio de 2016 / El Peruano ANEXO Nº 5 INSTRUCCIÓN PARA LLENAR EL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD • El presente formato será utilizado solo en los establecimientos de salud autorizados según norma técnica vigente. • Se otorgara a las personas con discapacidad solo si han cumplido con un mínimo de seis (6) meses de tratamiento en un centro hospitalario, salvo los casos congénitos o evidentes como lesiones medulares, amputaciones y similares donde la capacidad funcional no cambiara a pesar de tratamiento, debiéndose otorgar una vez constada la discapacidad. • Tache los espacios que no utilice: anote cualquier aclaración que considere en “observaciones”. • Se recomienda que sea impreso y se guarde archivo magnético para uso de información estadística. • Si el evaluado no presentase Discapacidad o Discapacidad Temporal debe remarcarse en “Observaciones y Recomendaciones” LOGO (El formato debe tener impreso el logo de la institución que lo emite) Nº de CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD: Tendrá numeración correlativa en la institución que se emita, indicando el año de emisión. ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Donde es evaluado y certifi cada la persona con discapacidad) HISTORIA CLINICA: Nº de historia clínica del paciente en el hospital que es evaluado. IDENTIFICACION APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES: Se llenara como fi guren en el Documento Nacional de Identidad (DNI) o Carnet de extranjería. SEXO: Anote con X como corresponda. EDAD: En años y meses anotando = en las celdas que no se utilice, vg dos años y 02 02 dos meses, omita los mese en mayores de cinco años y coloque por ejemplo 06 --- DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Anote X si es el DNI o carnet de extranjería. Consigne el número del documento comenzando e le primera celda. I. DIAGNÓSTICO DE DAÑO: Utilice del CIE 10, pudiendo haber más de uno, Se recomienda colocar el que genere mayor grado de daño. II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Utilice el CIE 10, pudiendo haber más de un diagnóstico. III. DEFICIENCIAS Consigne las defi ciencias evaluadas especifi cando la gravedad de la defi ciencia según los informes de los médicos especialistas. La función no evaluada se anotara si información. MAGNITUD DE LA DEFICIENCIA NO HAY DEFICIENCIA: Se encuadran en esta clase todas las defi ciencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante parámetros objetivos (datos analíticos, radiográfi cos, etc., que se especifi can dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen alteración en el desempeño. Corresponde a la clase funcional I. DEFICIENCIA LIGERA: Incluye las defi ciencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifi can en cada aparato o sistema, originan leve alteración en el desempeño. Corresponde a la clase funcional II. DEFICIENCIA MODERADA: Incluye las defi ciencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifi can en cada uno de los sistemas o aparatos, originan moderada alteración en el desempeño. Corresponde a la clase funcional III. DEFICIENCIA GRAVE: Incluye las defi ciencias permanentes que, cumpliendo los parámetros objetivos que se especifi can en cada uno de los aparatos o sistemas, producen grave alteración en el desempeño. Corresponde a la clase funcional IV. DEFICIENCIA COMPLETA: Incluye las defi ciencias permanentes severas que, cumpliendo los parámetros que se especifi can en cada aparato o sistema, originan muy grave alteración en el desempeño. Corresponde a la clase funcional V. TIEMPO DE DEFICIENCIA: Si dispone de fuente de verifi cación, anote en años y meses, colocando 0 en las fuentes no usadas y anote la fuente, si no dispone de ella anote X en la celda “NO”, tache la celda años, meses y la del nombre de la fuente; anote X en “No puede precisarse”. Se emplea el tiempo de defi ciencias en lugar de tiempo de discapacidad por ser más fácil de determinar. (En caso de multidefi ciencias indicar la que genere mayor restricción en la participación) IV. DISCAPACIDAD: Se consignará como leve, moderada y severa la Clasifi cación Internacional de Defi ciencias, Discapacidades y Minusvalías de 1990. GRAVEDAD: Anote la presencia, ausencia y gravedad de las limitaciones pudiendo haber más de una, anote los dígitos en las celdas que correspondan según los criterios de gravedad que se enuncian. V. OCUPACIONAL HABITUAL: Según clasifi cación de la OIT, Anote la ocupación en que el evaluado refi ere que se desempeñaba en el momento de su lesión o daño, según la clasifi cación de ocupaciones de la Organización Internacional del Trabajo, Anote “X” como corresponda si no cuenta con fuente de verifi cación. Si existe V:G: un certifi cado de trabajo, anote la ocupación habitual en el campo correspondiente. VI. POSIBILIDAD EDUCATIVA ACTUAL: Anote el digito correspondiente, o “No aplicable” si por su edad no se espera que un niño estudie. VII. POSIBILIDAD LABORAL ACTUAL: Anote el digito correspondiente par la situación actual del evaluado. Anote “No aplicable” si no se espera que el evaluado trabaje, V, G, menores de 18 años o jubilados. VIII. REQUERIMIENTO DE AYUDAS TECNICAS, BIOMECANICAS Y PERSONALES: Anote los dígitos como corresponda, pudiendo haber más de una opción. Para terapia y mantenimiento medico básico: Como para terapia circulatoria, diálisis, electroterapia analgésica, bolsa de estoma, prevención de ulceras por presión, protección para el cuerpo, marcapaso. Para marcha y transporte: Como bastones, andadores, sillas de rueda, adaptaciones para vehículo. Para comunicación información y señalización: Como ayudas ópticas, audífonos, adaptación para teléfonos o computadoras. Para Asearse, Vestirse, Cocinar y Comer: Como sillas para excretas, adaptaciones para utensilios, cubiertos o similares. Para efectos estéticos y cosméticos: De cualquier modalidad relacionada con la discapacidad. Dependencia de otra persona: Para cualquier requerimiento. IX. GRADO DE RESTRICCION EN LA PARTICIPACION (PORCENTAJE) El porcentaje de restricción de la participación de la persona con Discapacidad es la sumatoria del porcentaje