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594555 NORMAS LEGALES Martes 26 de julio de 2016 El Peruano / ¿ Existe Fuente de verificaion? VI. POSIBILIDAD EDUCATIVA ACTUAL 1.- Puede estudiar en Centros de estudios regulares 3.- Puede estudiar en centros educativos especiales 2.- Puede estudiar solo en centros de capacitación técnica 4.- No puede estudiar 5.- No aplicable. VII. POSIBILIDAD LABORAL ACTUAL 1.- Puede trabajar en su labor habitual 3.- No puede trabajar en su labor habitual pero si en otra 2.- Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones 4.- No puede trabajar 5.- No aplicable VIII. REQUERIMIENTO DE AYUDAS TECNICAS, BIOMECANICAS Y PERSONALES: No requiere = 0 Requiere ayuda = 1 Para terapia y mantenimiento medico basico Para asearse, vestirse y comer Para marcha y transporte Para efectos esteticos o cosmeticos Para comunic acion, informacion y señalizacion Dependiente de otra persona IX.- GRADO DE RESTRICIION EN LA PARTICIPACION % Diferido X.- OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES: marcar (SI) ó (NO) . Realizará actividades propias de su especialidad de acuerdo a sus capacidades, aptitudes y condiciones psicofisiológicas (…………) . Realizará actividades de docencia (……..…) . Realizará: . Su ingesta de alimentos será de acuerdo a la siguiente dieta: …………………………………………………………………………………...……………….. Este documento tiene validez de: ……………………………………………………………………………., luego del cual el interesado debe ser evaluado. LUGAR Y FECHA DE EMISION Ciudad APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA N° DE COLEGIO MEDICO Si No V. OCUPACION HABITUAL Según clasificación de la OIT . Realizará actividades administrativas (……….) En caso de ser afirmativa la recomendación completar lo siguiente: Ejercicios físicos (..........) (en caso afirmativo especificar, ejemplo: caminata, trotes, levantar pesos, etc.) ......................................................................................, Ejercicios militares (……), Ejercicios acuáticos (……), Ejercicios subacuáticos (......), Exposiciones a descompresión atmosférica (.....), Actividades de exposición a ruidos intensos (......) Ejercicios de zafarrancho (.....); y que estos no sean extremos o intensos. . Realizará guardias/servicios (………….). En caso de ser afirmativa la recomendación, las guardias/servicios serán pasivas y su duración será regulada por normas internas de cada Institución Trámites documentarios (……) Registro, procesamiento, clasificación, verificación y archivo (…..) Base de datos (……) Estadística (…..) Digitación (…….) Recoger información (…….) Formulación de programas informáticos (.....) Dia Mes Año HUELLA DIGITAL DE INDICE DERECHO DEL EVALUADO . Deberá realizar controles médicos (especificar si es quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual, etc.) …………………………………………………………………. a cargo de la (s) especialidad (es) de …………………………………………………..........................................................................………………… en el establecimiento de salud de su Institución . Deberá ser reclasificado a una especialidad acorde a su capacidad residual (…………). En caso de ser afirmativa la recomendación, especificar la especialidad y el trabajo que puede realizar o ejecutar: …………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................……….. Comisiones (según sus capacidades y aptitudes psicofisiológicas) (...…..), formaciones (….…..) (en caso afirmativo no será mayor de 10 minutos de duración), marchas (…….), hacer uso de armas (………..), hacer uso de uniforme (………….) . Las Unidades o Dependencias Militares y/o Policiales terrestres, en las que se recomienda prestar servicios (considerando de preferencia el lugar de procedencia, establecimiento de salud cercano y el área geográfica: altura y clima) en concordancia con la patología existente son: ............................................................................................................................... .........…………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................. FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE CERTIFICA FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O DEPARTAMENTO FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD