Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2016 (26/07/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 17

El Peruano / Martes 26 de julio de 2016
V. OCUPACION HABITUAL Según clasificación de la OIT

NORMAS LEGALES

594555

¿ Existe Fuente de verificaion?
No Si

VI. POSIBILIDAD EDUCATIVA ACTUAL 1.- Puede estudiar en Centros de estudios regulares 2.- Puede estudiar solo en centros de capacitación técnica VII. POSIBILIDAD LABORAL ACTUAL 3.- Puede estudiar en centros educativos especiales 4.- No puede estudiar 5.- No aplicable.

1.- Puede trabajar en su labor habitual 2.- Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones

3.- No puede trabajar en su labor habitual pero si en otra 4.- No puede trabajar 5.- No aplicable

VIII. REQUERIMIENTO DE AYUDAS TECNICAS, BIOMECANICAS Y PERSONALES: No requiere = 0 Requiere ayuda = 1

Para terapia y mantenimiento medico basico Para marcha y transporte Para comunic acion, informacion y señalizacion

Para asearse, vestirse y comer Para efectos esteticos o cosmeticos Dependiente de otra persona

IX.- GRADO DE RESTRICIION EN LA PARTICIPACION

%
X.- OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES: marcar (SI) ó (NO)

Diferido

. Realizará actividades propias de su especialidad de acuerdo a sus capacidades, aptitudes y condiciones psicofisiológicas (............) . Realizará actividades administrativas (..........) En caso de ser afirmativa la recomendación completar lo siguiente: Trámites documentarios (......) Registro, procesamiento, clasificación, verificación y archivo (.....) Base de datos (......) Estadística (.....) Digitación (.......) Recoger información (.......) Formulación de programas informáticos (.....) . Realizará actividades de docencia (...........) . Realizará guardias/servicios (.............). En caso de ser afirmativa la recomendación, las guardias/servicios serán pasivas y su duración será regulada por normas internas de cada Institución . Realizará: Ejercicios físicos (..........) (en caso afirmativo especificar, ejemplo: caminata, trotes, levantar pesos, etc.) ......................................................................................, Ejercicios militares (......), Ejercicios acuáticos (......), Ejercicios subacuáticos (......), Exposiciones a descompresión atmosférica (.....), Actividades de exposición a ruidos intensos (......) Ejercicios de zafarrancho (.....); y que estos no sean extremos o intensos.
Comisiones (según sus capacidades y aptitudes psicofisiológicas) (........), formaciones (.........) (en caso afirmativo no será mayor de 10 minutos de duración), marchas (.......), hacer uso de armas (...........), hacer uso de uniforme (.............) . Deberá ser reclasificado a una especialidad acorde a su capacidad residual (............). En caso de ser afirmativa la recomendación, especificar la especialidad y el trabajo que puede realizar o ejecutar: ......................................................................................................................................................................................................................................................... . Su ingesta de alimentos será de acuerdo a la siguiente dieta: .................................................................................................................... . Deberá realizar controles médicos (especificar si es quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual, etc.) ............................................................................ a cargo de la (s) especialidad (es) de ........................................................................................................................................................ en el establecimiento de salud de su Institución . Las Unidades o Dependencias Militares y/o Policiales terrestres, en las que se recomienda prestar servicios (considerando de preferencia el lugar de procedencia, establecimiento de salud cercano y el área geográfica: altura y clima) en concordancia con la patología existente son: ............................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Este documento tiene validez de: ........................................................................................, luego del cual el interesado debe ser evaluado.

LUGAR Y FECHA DE EMISION

HUELLA DIGITAL DE INDICE DERECHO DEL EVALUADO

Ciudad

Dia

Mes

Año

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA

N° DE COLEGIO MEDICO

FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O DEPARTAMENTO FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD