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34 NORMAS LEGALES Jueves 5 de enero de 2017 / El Peruano ANEXO III ACTA DE VERIFICACIÓN 4 ACTA DE VERIFICACIÓN DE MERCANCÍAS N° AAA-BBBB- CCCC-DDDDDD 1 DATOS GENERALES DE LA VERIFICACIÓN 1.1 FECHA 1.2 HORA 1.3 LUGAR DE LA VERIFICACIÓN 2 REFERENCIAS 2.1 ACTA DE I NMOVILI ZACI ON-I NCAUTACI ÓN 2.2 EXPEDIENTE 2.3 NOMBRE DEL SOLICITANTE 2.4 OTRAS 3 DILIGENCIA 3.1 N° 3.2 NOMBRE DEL CONCURRENTE 3.3 DOC. IDENTIDAD 3.4 CALIDAD DEL CONCURRENTE 3.5 DESCRI PCI ON DE LA DI LI GENCI A SE PROCEDIO A TOMAR FOTOGRAFIAS DIGITALES DE LAS MERCANCÍAS VERIFICADAS LAS CUALES FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA PRESENTE DILIGENCIA Y SE AGREGARAN A LOS ACTUADOS: SE EXTRAJERON MUESTRAS REPRESENTATIVAS DE LA MERCANCÍA VERIFICADA EN NUMERO Y EN FORMA ALEATORIA, PROCEDIENDOSE A SU ENVASADO Y ETIQUETADO, LAS MISMAS QUE SERAN REMITIDAS AL LABORATORIO CENTRAL 9 FUNCIONARIO ADUANERO 10 RESPONSABLE DE LAS MERCANCIAS FIRMA/REGISTRO FIRMA/REGISTRO/DNI 11 CONCURRENTES FIRMA NOMBRE: ………………………………………………….. DOC. IDENTIDAD……………………………………….. 5 6 1470256-1