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66 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 / El Peruano Anexo N° 2.3 FORMULARIO DE RECLAMO: SERVICIO ……………… Datos del Usuario Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI RUC CE N° del documento de identidad Dirección Distrito Provincia N° de servicio público móvil (opcional) Autorización para ser notificado en la siguiente dirección de correo electrónico (opcional) En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI CE N° del documento de identidad Adjuntar carta poder simple con firma del usuario. Datos del Reclamo Empresa Servicio N° o código del servicio o del contrato de abonado Monto reclamado Código o N° de reclamo Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la información solicitada: Facturación: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones: N° del recibo Fecha emisión Fecha de vencimiento Cobro del Servicio Instalación o activación del servicio Traslado del servicio Suspensión o corte del servicio Calidad o idoneidad en la prestación del servicio : indicar en qué consiste el problema de calidad Falta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitad a por el usuario Otros Precisar el motivo del reclamo. Asimismo, de se r el caso, indicar la documentación adicional que presenta. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………........ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. Firma Fecha: _____________________