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65 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 El Peruano / Anexo N° 2.2 FORMULARIO DE RECLAMO: SERVICIO DE TELEFONÍA MÓVIL Datos del Usuario Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI RUC CE N° del documento de identidad Dirección Distrito Provincia Autorizo ser notificado en la siguiente dirección de correo electrónico (opcional) N° de servicio público móvil (opcional) En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI CE N° del documento de identidad Adjuntar carta poder simple con firma del usuario. Datos del Reclamo Empresa Servicio Telefonía Móvil: PREPAGO / POST PAGO N° o código del servicio o del contrato de abonado Monto reclamado Código o N° de reclamo Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la información solicitada: Facturación: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones: N° del recibo Fecha emisión Fecha de vencimiento Cargo fijo Minutos adicionales Plan tarifario y límites de consumo Llamadas de Larga Distancia Nacional (*) Llamadas de Larga Distancia Internacional (*) Ofertas y promociones Roaming Asignación de minutos en servicios prepago Otros Cobro del Servicio Instalación o activación del servicio Suspensión o corte del servicio Calidad o idoneidad en la prestación del servicio Falta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitada por el usuario Otros Precisar el motivo del reclamo y en los casos indicados co n (*), de ser posible, indicar los números telefónicos que se desconocen. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. Firma Fecha: _____________________