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67 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 El Peruano / Anexo N° 2.4 FORMULARIO DE RECURSO DE APELACIÓN Datos del Usuario Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI RUC CE N° del documento de identidad Dirección Distrito Provincia N° de servicio público móvil (opcional) Autorizo ser notificado en la siguiente dirección de correo electrónico (opcional) En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI CE N° del documento de identidad Adjuntar carta poder simple con firma del usuario o declaración jurada sobre su designación como representante. Datos del Recurso de Apelación Empresa Servicio N° o código del servicio o del contrato de abonado Código o Nº del reclamo Recurso de apelación contra la Resolución Nº Fecha de la Resolución Fecha de notificación de la Resolución Código o N° de Recurso de Apelación Precisar las razones para la apelación. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. Por tanto, solicito elevar el presente recurso al TRASU. Fecha: ____________________ Firma