Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2017 (31/03/2017)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 67

El Peruano / Viernes 31 de marzo de 2017

NORMAS LEGALES

67

Anexo N° 2.4 Datos del Usuario

FORMULARIO DE RECURSO DE APELACIÓN

Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad N° del documento de identidad Dirección Distrito N° de servicio público móvil (opcional) Autorizo ser notificado en la siguiente dirección de correo electrónico (opcional)

DNI

RUC

CE

Provincia

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI CE N° del documento de identidad Adjuntar carta poder simple con firma del usuario o declaración jurada sobre su designación como representante. Datos del Recurso de Apelación Empresa Servicio N° o código del servicio o del contrato de abonado Código o Nº del reclamo Recurso de apelación Resolución Nº Fecha de la Resolución contra la

Fecha de notificación de la Resolución Código o N° de Recurso de Apelación Precisar las razones para la apelación. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. Por tanto, solicito elevar el presente recurso al TRASU.

Firma

Fecha:

____________________