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68 NORMAS LEGALES Viernes 31 de marzo de 2017 / El Peruano Anexo N° 2.5 FORMULARIO DE QUEJA Datos del Usuario Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI RUC CE N° del documento de identidad Dirección Distrito Provincia N° de servicio público móvil (opcional) Autorizo ser notificado en la siguiente dirección de correo electrónico (opcional) En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI CE N° del documento de identidad Adjuntar carta poder simple con firma del usuario o declaración jurada sobre su designación como representante. Datos de la Queja Empresa Servicio N° del s ervicio o del contrato de abonado Código o Nº del reclamo Código de identificación de la “queja” Interpongo Queja por la trasgresión de las normas de procedimiento, cometida en mi reclamo. Marcar con un aspa (X) la trasgresión que corresponda a su queja: No permitir la presentación del reclamo/ recurso/ queja; o por la negativa a entregar el código o N° de identificación del reclamo, recurso o queja. No contestación oportuna del reclamo/ Suspensión del servicio a pesar de tener reclamo en trámite No elevar la apelación/ No elevar la queja Por el requerimiento de pago del monto reclamado; o por la negativa a recibir el pago a cuenta del monto que no es materia de reclamo Otros defectos de tramitación u otras materias que apruebe el Consejo Directivo del OSIPTEL (señalar en qué consisten) Observaciones (Si desea puede manifestar algún aspecto adicional que considere pertinente). Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta. _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. Firma Fecha: _____________________