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55 NORMAS LEGALES Viernes 12 de mayo de 2017 El Peruano / 1.1 Denominación del Prestador de Servicio de Saneamiento 1.3 Tipo de Prestador de Servicio de Saneamiento (PSS) Declaración Jurada 1.4 Servicio(s) de Saneamiento que presta a la fecha (marcar con X los que correspondan) 1.5 El vertimiento a adecuarse procede (marcar con X los que correspondan) ADJUNTAR 1.7.1 Número de vertimientos a ser adecuados 1.7.2 CODIGO Vertimiento / Reuso Norte Este Zona (17/18/19) Cota Si No No determinado Si No No determinado Si No Si No Si No Si No Idea de proyectoFormulación (Ficha Técnica, Perfil y /o Perfil reforzado)Expediente técnicoPúblico/ Concesión/ APPObra LicitadaFuncionamiento (Operación y Mantenimiento) DESCRIPCION Caudal 1.13. El componente cuenta con Instrumento de Gestion Ambiental? En caso de respuesta afirmativa, adjuntar la respectiva resolución de aprobación 1.14 El componente cuenta con Autorización de Vertimiento? 1.15 ¿En que fase esta el proyecto que contribura a la adecuación progresiva? En Construcción ADJUNTAR Servicio de Agua PotableANEXO III FORMATO 2: FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL REGISTRO ÚNICO DE PROCESO DE ADECUACIÓN PROGRESIVA (RUPAP) La presente Ficha de Inscripción (FI) tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que el representante legal del prestador de servicio de saneamiento (PSS) y el profesional responsable de su llenado, se acogen a la presunción de veracidad establecida en el artículo IV del Título Preliminar y el artículo 42 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En caso de comprobarse que la información consignada en el presente instrumento no corresponda a la verdad de los hechos, tanto el represe ntante legal como el profesional resposable serán sujetos a las acciones administrativas y/o judiciales que correspondan. NOTA: Se llenará una FI por cada Sistema o componente del servicio de saneamiento a incluirse en el proceso de adecuación progr esiva (PAP) 1. DATOS GENERALES 1.2 Representante Legal PSS Muy Grande PSS Grande PSS Mediano PSS Pequeño PSS Municipal PSS organizaciones comunales(marcar con X los que correspondan) (Precisar el tipo según el Anexo 1 del presente Reglamento) Servicio de Alcantarillado Sanitario Servicio de Tratamiento de Aguas Residuales Disposicion sanitaria de excretas Sistema de Agua Potable Sistema de Alcantarillado Sistema de Tratamiento de Aguas Residuales 1.11 ¿El Componente se encuentra en una Area Natural Protegida (ANP) o su Zona de Amortiguamiento? 1.12 ¿El Componente se encuentra en zona donde se haya comprobado presencia de restos arqueologicos?Otros sistemas 1.6 Localizacion del Sistema o Componente del Servicio de Saneamiento 1.6.1 Departamento Numero de reusos a ser adecuados 1.8 Población a ser beneficiada 1.9 ¿El componente a adecuarse está sujeto a Inversión Pública (PIP)?1.6.2 Provincia 1.6.3 Distrito 1.6.4 Localidad/Caserío 1.10 ¿El componente a adecuarse está sujeto a APP?1.7 Ubicación en coordenadas UTM - WGS 84 (Incluir punto de vertimiento y/o Reuso)Plano de ubicación 1.16. Ingrese Codigo SNIP y luego presiona Validar SNIP (en caso corresponda)Validar SNIP