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60 NORMAS LEGALES Viernes 12 de mayo de 2017 / El Peruano ANEXO VI FORMATO Nº 4 REPORTE DE CONTINGENCIA 1.- DATOS DEL ADMINISTRADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Domicilio legal: Distrito: Provincia: Departamento: Tipo de Servicio Afectado (Marcar con “X”) ServicioServicio de Agua Potable Servicio de Alcantarillado SanitarioServicio de Tratamiento de Aguas Residuales y/o reúso 2.- PERSONAS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO Nombres y apellidos: Correo electrónico TELEFONOS: 1- 2- 2.- DEL EVENTO Denominación de la instalación afectada: Fecha de ocurrencia: Hora de Inicio: Hora de Término: Área Afectada (m2): Cantidad derramada (m3): Lugar de la contingencia:Coordenadas UTM DATUM WGS84ESTE: NORTE: Localidad: Zona: Distrito: Provincia : Departamento: DEL POSIBLE ORIGEN DE LA CONTINGENCIA: Origen del evento (marcar con una X): Por factores climáticos 1 Por acto de terceros2 Por factores tecnológicos3 Por otros factores Precisar: Descripción del evento: Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo ):