Norma Legal Oficial del día 12 de mayo del año 2017 (12/05/2017)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 60

60

NORMAS LEGALES
ANEXO VI FORMATO Nº 4 REPORTE DE CONTINGENCIA
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Domicilio legal: Distrito: Tipo de Servicio Afectado (Marcar con "X") Servicio Provincia: Servicio de Agua Potable Servicio de Alcantarillado Sanitario Servicio de Tratamiento de Aguas Residuales y/o reúso 2.- PERSONAS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO Nombres y apellidos: 12Correo electrónico

Viernes 12 de mayo de 2017 /

El Peruano

Departamento:

TELEFONOS:

2.- DEL EVENTO Denominación de la instalación afectada: Fecha de ocurrencia: Área Afectada (m2): Lugar de la contingencia: Localidad: Provincia : Zona: Hora de Inicio: Cantidad derramada (m3): Coordenadas UTM DATUM WGS84 Distrito: Departamento: ESTE: NORTE: Hora de Término:

DEL POSIBLE ORIGEN DE LA CONTINGENCIA: Origen del evento (marcar con una X): Por factores climáticos1 Por factores tecnológicos3 Por otros factores Precisar: Por acto de terceros2

Descripción del evento:

Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo):