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61 NORMAS LEGALES Viernes 12 de mayo de 2017 El Peruano / 3.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE4 (Indicar documentación o evidencias e incorporar como anexos al presente reporte) 4.- ACCIONES A TOMAR (Indicar las acciones a adoptar para la solución de la contingencia) 5.- DE LA PERSONA QUE REPORTA Nombre y Apellidos : Documento de identidad (DNI, PAS o CE):Teléfono y anexo Correo Electrónico: Cargo de la persona que suscribe el Reporte: Firma: Fecha (Día/Mes/Año): 1 Por ejemplo: Inundación, incendio natural, sismo, fenómeno climatológico, huayco, alud, terremoto y/o tsunami, entre otros eve ntos de similares características. 2 Por ejemplo: por vandalismo, terrorismo, motines, atentados, sabotajes. 3 Por ejemplo: ruptura o colapso de una infraestructura (PTAR, emisario, estaciones de bombeo de agua residual, colectores, líne as de impulsión, entre otros), derrame, fuga, explosión y/o incendio. 4 Por ejemplo: fotografías a color, de preferencia con georeferencia WGS84. ANEXO VII FORMATO Nº 5 REPORTE DE RESTITUCIÓN DEL SISTEMA 1.- DATOS DEL ADMINISTRADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Subsector Actividad: Servicio de agua potable Domicilio legal: Servicio de alcantarillado sanitario Distrito: Provincia / Departamento: Servicio de tratamiento de Aguas Residuales PERSONAS DE CONTACTO: Servicio de disposición sanitarias de excretas 1- 2- CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO TELÉFONOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO: 1- 1- 2- 2- 2. DEL EVENTO Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término: Lugar donde ocurrió: Localidad: Sector: Distrito:Provincia : Departamento: DESCRIPCION DETALLADA DE LA CONTINGENCIA 1: