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73 NORMAS LEGALES Viernes 24 de noviembre de 2017 El Peruano / CÓDIGO DE RECLAMO N° CÓDIGO DE USUARIO Tipo de Reclamo: Escrito Telefónico NOMBRE DEL USUARIO O REPRESENTANTE LEGAL Teléfono NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD RAZÓN SOCIAL N° Kilómetro N° Kilómetro Licencia de uso de aguas subterráneas Materia reclamada BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, entre otros) SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FIRMAFUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser nec esario, se podrán adjunt ar páginas adicionales) MEDIOS PROBATORIOS INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EMPRESA PRESTADORA INSPECCIÓN INTERNA FECHA FECHA MÁXIMA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN (DD/MM/AA) Huella digital* (Indice derecho) *En caso de no saber firmar o estar inpedido bastará con la huella digital.Fecha( Avenida, Calle, Jirón, Pasaje, Carretera, Otro) Teléfono / CelularNombres Departamento( Avenida, Calle, Jirón, Pasaje, Carretera, Otro)Apellido paterno Lote Mz.Distrito DOMICILIO PROCESAL Firma del reclamanteProvincia DistritoProvinciaFORMATO 1 Reclamo por el Servicio de Monitoreo y Gestión de Uso de Aguas Subterráneas LoteApellido materno UBICACIÓN DEL PREDIO / FUENTE DE AGUA O POZOAnexo N° 1 Mz. HORA (RANGO DE 2 HORAS)Código PostalDepartamento 1590073-1