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27 NORMAS LEGALES Domingo 26 de noviembre de 2017 El Peruano / Anexo de la Resolución de Intendencia Naci onal N° 17 -2017/SUNAT/310000 ANEXO 1 ACTA DE EXTRACCIÓN/RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y TRANSCRIPCIÓN DE ETIQUETAS Intendencia de Aduana .............. ............................... ............................... ............................. ...... El día ………de…………..…de..………, en las instalaciones de: x Almacén aduanero/local autor izado/punto de llegada ……………………………………… .. x Área de Despacho de exportación ………………………………………………………… .…….. Se hicieron presente, en representación de: SUNAT: Agencia de Aduana / Consignatario: Almacén Aduanero / punto de llegada : Muestra extraída para: Bole tín Químico Evaluación Técnica Datos relacionados a la mercancía: Régimen: Nombre comercial: DAM o DS: Marca: / Modelo: / N° de Serie: Manifiesto; documento de Transporte: N° Etiqueta de seguridad: Serie de DAM o DS: N° de liquidación de cobranza: Factura: Subpartida nacional declarada: Item de Factura: País de origen: Boletín Químico: Cantidad de muestra: Funcionario químico designado: Solicitud del funcionario aduanero: Motivo de interrupción del despacho: No habiendo sido posible la extracción de mues tra, se procedió a transcribir la etiqueta del producto: TRANSCRIPCIÓN DE ETIQUETA: Se entrega la muestra y contramuestra de conc entrados de minerales metalíferos (num.12, literal E, sección VII, del procedimiento e specífico DESPA-PE.00.03), manifestándose con carácter de declaración jurada lo siguiente: Contrato compra vent a Internacional N° …………………………… fecha: ………………...… (1) Elementos Pagables:………...…………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………….. Elementos Penalizables:………………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………………………………………………. (1) Indicar datos de identificación: número/código y fecha de emisión Siendo las ………………………………del mismo día, en señal de conformidad firman el Acta. ..………......................... ….. ............................ ..................... …….…..…….………………....……….. SUNAT Despachador de Aduana/Comitente Almacén Aduanero/punto de llegada Registro Nº............. Documento de identificación SUNAT/ Código N° …………… DNI Nº …………………. 1590508-1