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18 NORMAS LEGALES Lunes 9 de octubre de 2017 / El Peruano ANEXO A-III DIRECCION GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL DEL PERÚ (DGAC) Código: F-DSA-AGA-03 Revisión: Original Fecha: 15.04.2013 FORMATO SUPLEMENTARIO DE NOTIFICACION DE CHOQUES CON AVES Y OTROS ANIMALES INFORMACION SOBRE LOS COSTOS PARA EL EXPLOTADOR Y DAÑOS EN LOS MOTORES Envíese a: Dirección General de Aeronáutica Civil – Coordinación Técnica de Aeródromos. Jr. Zorritos 1203 – Lima 1. E-mail: dgacaerodromos@mtc.gob.pe A. DATOS BÁSICOS Explotador: …………………………………………………………………………………………………………... Marca / modelo de aeronave: ………………………………………………………………………………………. Marca / modelo de motor: …………………………………………………………………………………………… Matrícula de la aeronave:………………………………………………………………………………………….… Fecha de choque: día………… mes……………… año……………………………………………..…….. Aeródromo / posición si el impacto fue en ruta (si se conoce):………………………………………………….. B. INFORMACIÓN SOBRE LOS COSTOS Tiempo que la aeronave estuvo fuera de servicio ………………………………………………………… horas Coste estimado de la reparación o sustitución $ E.U.A. (en miles)………………………………………….. Otros costos estimados (lucro cesante, combustible, hoteles, etc.) $ E.U.A. (en miles)………………………………………….. C. INFORMACIÓN ESPECIAL SOBRE LOS DAÑOS CAUSADOS A LOS MOTORES POR EL IMPACTO Posición del motor Núm. 1 2 3 4 Motivo de la falla, rotura o apagado rotura no contenida □ □ □ □ incendio □ □ □ □ apagado - temperatura □ □ □ □ apagado – alarma de incendio □ □ □ □ apagado – otros motivos (especificar) □ □ □ □ …………………………………………… apagado – razones desconocidas □ □ □ □ Porcentaje estimado de la pérdida de empuje: ……………..……….. Número estimado de fauna ingerida: …………………….…….……... Especie de fauna: ………………………………………….….………... 1573911-1