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94 Viernes 23 de febrero de 2018 / El Peruano ANEXO 05 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIO FISE GNV ____ de _______________ de _____. Señores: (Llenar nombre de Institución Financiera ) Declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos exigidos en el Programa Anual de Promociones para ser Bene fi ciario FISE GNV. De conformidad con lo señalado anteriormente declaro:• Ser propietario de un vehículo de la categoría M1 con una antigüedad no mayor a diez (10) años. • Haber aprobado la pre-inspección técnica realizada por el Taller de Conversión donde se realizará la conversión a GNV. • Contar con los documentos que acrediten la propiedad o arrendamiento fi nanciero - leasing, del vehículo. • La proforma emitida por el Taller de Conversión incluye únicamente la conversión vehicular. Declaro conocer que, al tratarse de una declaración presentada ante una Institución del Sistema Financiero a efectos de obtener una operación de crédito, de resultar falsa me encontraré sujeto a las responsabilidades legales correspondientes, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 179 de la Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero. Asimismo, perderé la categoría de Bene fi ciario FISE GNV y el bene fi cio correspondiente a la tasa de interés legal aplicada al fi nanciamiento otorgado y estaré sujeto a las nuevas condiciones que declare la Institución Financiera sobre este fi nanciamiento a una tasa de interés comercial que la Institución Financiera indique al momento de la suscripción del contrato. Finalmente, autorizo al Administrador del FISE acceder a mis datos personales que custodie la Institución Financiera por la Conversión Vehicular con recursos del FISE o que se encuentren en el Sistema de Control de Carga GNV, en mérito a lo previsto en el numeral 13.5 1 del artículo 13 de la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales. Sin otro particular, quedo ante ustedes. __________________Llenado obligatorio Nombre del Taller de Conversión:R.U.C. del Taller de Conversión:Firma del Bene fi ciario FISE GNVNombre:Nº DNI: ANEXO 06 MODELO DE CONVENIO PARA EJECUTAR EL FINANCIAMIENTO DE CONVERSIONES VEHICULARES A GAS NATURAL CON RECURSOS DEL FISE EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE PROMOCIÓN DE VEHÍCULOS DE GAS NATURAL VEHICULAR Conste por el presente documento, el “Convenio para ejecutar el Financiamiento de Conversiones Vehiculares a Gas Natural con recursos del FISE en el marco del Programa de Promoción de Vehículos de Gas Natural Vehicular”, (en adelante, “Convenio”), que celebra de una parte el Organismo Supervisor de la Inversión en Energía y Minería - Osinergmin, en adelante “LA ENTIDAD” , con RUC Nº 20376082114, con domicilio legal en Calle Bernardo Monteagudo Nº 222, distrito de Magdalena del Mar, provincia y departamento de Lima, representado por su Jefe de Proyectos Especiales, Abg. Jacqueline Jeanny Kam Paredes, identi fi cada con DNI Nº 07189557, designada mediante Resolución de Gerencia General Nº 046-2016-OS/GG, de fecha 29 de abril de 2016 y autorizada para la fi rma del presente convenio mediante la Resolución de Consejo Directivo Nº XX-2018-OS/CD, y de otra parte la empresa [Institución Financiera], con RUC Nº [RUC], con domicilio legal para efectos del presente convenio en [DIRECCION], cuyo representante es [GERENTE GENERAL], con [DNI], según poder inscrito en el [Poder], a quien en adelante se le denominará “LA INSTITUCIÓN FINANCIERA” en los términos y condiciones siguientes: CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTESLA ENTIDAD , es un organismo público que ejerce la función de Administrador del Fondo de Inclusión Social Energético – FISE, de acuerdo con el mandato de la Ley Nº 29852 y sus modi fi catorias. LA INSTITUCIÓN FINANCIERA , es una persona jurídica que cumple con los requisitos señalados en los artículos 11 y 12 de la Resolución de Consejo Directivo Nº XX-2018-OS/CD. En el Convenio, los términos que se inician con mayúscula, ya sea que se usen en singular o plural, tendrán los signi fi cados contemplados en la normativa de la Cláusula Segunda del presente Convenio. Los términos que se indican a continuación tendrán el siguiente signi fi cado: a. Parte: Según sea el caso, LA ENTIDAD o LA INSTITUCIÓN FINANCIERA. b. Partes: Son LA ENTIDAD y LA INSTITUCIÓN FINANCIERA conjuntamente. Toda referencia efectuada en el Convenio a “Cláusula” o “Anexo” se deberá entender efectuada a Cláusulas o Anexos del Convenio, salvo indicación expresa en sentido distinto. CLÁUSULA SEGUNDA: MARCO LEGALa. Ley Nº 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP y modi fi catorias. b. Ley Nº 29852, Ley que crea el Sistema de Seguridad Energética en Hidrocarburos y el Fondo de Inclusión Social Energético y modi fi catorias. c. Decreto Supremo Nº 021-2012-EM, Reglamento de la Ley Nº 29852 y modi fi catorias. d. Directiva Nº 001-2005-MTC/15 “Régimen de autorización y funcionamiento de las Entidades Certi fi cadoras de Conversiones y de los Talleres de Conversión a GNV”, aprobada por la Resolución Directoral Nº 3990-2005-MTC-15 y modi fi catorias. e. Resolución Ministerial Nº 203-2013-MEM/DM que aprueba el Plan de Acceso Universal a la Energía 2013-2022 y modi fi catorias. f. Resolución Ministerial Nº 549-2016-MEM/DM que aprueba el Programa Anual de Promociones 2017, modi fi catorias y normas que la sustituyan. g. Resolución SBS Nº 11356-2008 que aprueba el nuevo Reglamento para la Evaluación y Clasi fi cación del Deudor y la exigencia de provisiones, modi fi catorias y normas que la sustituyan y modi fi catorias. h. Resolución de Consejo Directivo Nº XX-2018-OS/CD que aprueba el Procedimiento para el Financiamiento de Conversiones Vehiculares a Gas Natural con Recursos del FISE en el marco del Programa de Promoción de Vehículos de Gas Natural Vehicular, modi fi catorias y normas que la sustituyan, en adelante “el Procedimiento”. CLÁUSULA TERCERA: OBJETO DEL CONVENIOEs objeto del presente Convenio establecer los términos, obligaciones y responsabilidades de las Partes para la prestación del servicio de Financiamiento FISE GNV, la transferencia de los recursos del FISE y la recaudación del Financiamiento FISE GNV; en el marco de lo establecido PROYECTO