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90 Viernes 23 de febrero de 2018 / El Peruano ANEXO 01 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE PROMOCIÓN DE VEHÍCULOS DE GNV ____ de _______________ de _____ . Señor(a) Jefe de Proyectos EspecialesFondo de Inclusión Social Energético – FISEOsinergminLima, Perú Por medio de la presente solicitamos la inscripción como Institución Financiera al Programa de Promoción de Vehículos de GNV sobre la base del Procedimiento para el Financiamiento de Conversiones Vehiculares a Gas Natural con Recursos del FISE. Al respecto, declaramos bajo juramento que la información que presentamos para la inscripción al Programa es cierta y que, en el caso de falsedad de la información, el Administrador del FISE estará facultado para declarar la nulidad del registro sin perjuicio de iniciar las acciones legales correspondientes. A efectos de cualquier comunicación que se sirvan cursar respecto de la presente solicitud, solicitamos ser noti fi cados a través del correo electrónico consignado en la presente solicitud, en cumplimiento del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. INFORMACIÓN GENERAL RAZÓN SOCIAL DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA SOLICITANTE RUC DIRECCIÓN AVENIDA / PASAJE / JIRÓN / CALLE NÚMERO / MZ / LOTEDPTO / INTERIORDISTRITO PROVINCIA TELÉFONOS CELULARCORREO ELECTRÓNICO Nº de Cuenta : CCI: REPRESENTANTES LEGALES Nº NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DNINúmero de Ficha Registral 12 PERSONAL DE CONTACTO Nº NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO DNITELÉFONO / CELULAR 123 DOCUMENTOS ADJUNTOS ITEM TIPO DE DOCUMENTO CHECK LIST A. SOLICITUD DIRIGIDA AL ADMINISTRADOR DEL FISE. B. CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA DE ACUERDO AL FORMATO DEL ANEXO 02. C.PAGARÉ ACEPTANDO EL ASEGURAMIENTO DE LA DEVOLUCIÓN DEL FINANCIAMIENTO OTORGADO POR EL FISE MÁS EL INTERÉS LEGAL, CONFORME AL ANEXO 03. ____________________________________________________________ Firma y sello de los representantes legalesPROYECTO