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92 Viernes 23 de febrero de 2018 / El PeruanoANEXO 04 FORMATOS PARA LA REMISIÓN DE INFORMACIÓN AL ADMINISTRADOR DEL FISE FORMATO GNV-01: SOLICITUD DE REEMBOLSOS (*) FORMATO GNV-01: SOLICITUD DE REEMBOLSO (*) DATOS DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA FECHA N° REPORTE INSTITUCIÓN FINANCIERA DEPARTAMENTO MES REPORTADO N°DATOS DEL BENEFICIARIO FISE GNV DATOS DEL TALLER DE CONVERSIÓN DATOS DE LA ENTIDAD CERTIFICADORA DE CONVERSIONES MONTO A REEMBOLSAR NOMBRES Y APELLIDOSN° DNI N° DE PLACA FECHA DE CERTIFICACIÓNRAZÓN SOCIALRUC DISTRITONÚMERO DE OPERACIÓN DEL DESEMBOLSO AL TALLERFECHA DE DESEMBOLSO AL TALLERMONTO DE LA CONVERSIÓN VEHICULARRAZÓN SOCIALRUCDISTRITO EN QUE SE REALIZA LA CERTIFICACIÓNNÚMERO DE OPERACIÓN DEL DESEMBOLSO A LA CERTIFICADORAFECHA DE DESEMBOLSO A LA CERTIFICADORAMONTO DE LA CERTIFICACIÓN 1 S/ - S/ - S/ - 2 S/ - S/ - S/ - 3 S/ - S/ - S/ - TOTAL S/ - (*) Se abonará al número de cuenta indicado en el Anexo 01 - Solicitud de inscripción. En caso de que se modi fi que el número de cuenta deberá comunicar al Administrador del FISE mediante documento escrito debidamente suscrito por el repr esentante legal. FORMATO GNV-02: SOLICITUD DE COSTOS FINANCIEROS (*) FORMATO GNV-02: SOLICITUD DE COSTOS FINANCIEROS (*) DATOS DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA FECHA N° REPORTE INSTITUCIÓN FINANCIERA DEPARTAMENTO MES REPORTADO N°DATOS DEL BENEFICIARIO FISE GNV COSTO FINANCIERO NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI N° DE PLACA FECHA DE CERTIFICACIÓN S / - S / - S / - TOTAL S / - (*) Se abonará al número de cuenta indicado en el Anexo 01 - Solicitud de inscripción. En caso de que se modi fi que el número de cuenta deberá comunicar al Administrador FISE de manera formal.PROYECTO