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48 NORMAS LEGALES Domingo 13 de mayo de 2018 / El Peruano FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe……………………………………… (una vez registrado el caso) IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………………………… 1.Fecha Actual:……/…………/…….… Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes (Día, mes y año) 2.Datos de la persona informante del caso: ………………………………………………………………………………………………………… Nombres y apellidos Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique ……………………………………………………………… DNI ………………… Dirección ………………………………………………………………………………………... Teléfono …………………………… Correo electrónico …………………………………………………………………………… 3.Datos de la supuesta persona agredida: …………………………………………………………… Iniciales del o de la estudiante Edad ……… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección ……… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf . ………………………................. Discapacidad (Sí) (No) Especificar :......................................................................................................................... Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: .............................................................. 4.Datos del presunto agresor o agreso res (incluir más si es necesario): Estudiante: Iniciales …………………………………………………………………………….………..………… Edad ………… Sexo: M ( ) F ( ) Discapacidad (Sí) (No) Especificar .................................................................................................................... Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( ) Grado y sección ………..…. Turno M ( ) T ( ) N ( ) Personal de la IE: Nombres y apellidos ……………………………………………………………………………………………………………………………………… DNI…………………………….. Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..……………...……..……… 5.Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una): Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal) 6.¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo: Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel. Porque es o creen que es homosexual. Por las características físicas (por ejemplo: estatura, peso, por tener orejas o nariz grandes, granitos) Por tener alguna discapacidad.