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23 NORMAS LEGALES Jueves 27 de junio de 2019 El Peruano / (Nombre o razón social del fabricante del vehículo o de su representante autorizado en el Perú) Nº: (1) DECLARACIÓN JURADA DEL FABRICANTE O DE SU REPRESENTANTE AUTORIZADO EN EL PERÚ PARA UNA FAMILIA VEHÍCULAR Y o,................ (2), identi fi cado con................. (3), en cumplimiento de lo establecido por la Décimo Sexta Disposición Complementaria del Reglamento Nacional de Vehículos, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, DECLARO BAJO JURAMENTO que los vehículos automotores pertenecientes a la familia vehicular descrita en el presente documento, CUMPLEN con los requisitos técnicos establecidos en el Reglamento Nacional de Vehículos y con los Límites Máximos Permisibles (LMP) de Emisiones Atmosféricas para vehículos automotores nuevos que se incorporen al parque automotor, de acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº 010-2017-MINAM. La norma de emisiones que cumple la familia vehicular es............... (4) y se ampara en las pruebas de emisiones cuya información se detalla en la sección C. A.- CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA FAMILIA VEHICULAR 1 Familia vehicular 2 Marca del vehículo 4 Marca del motor 3 Modelo del vehículo 5Modelo del motor B.- CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS VEHICULARES 6 Versión(es) 17 Número de ruedas 7 Categoría 18 Número de ejes 8 Año modelo 19Tipo de suspensión en cada eje 9 Combustible 20Medidas de ruedas (neumáticos y aros) 10 Tipo de carrocería 21 Distancia entre ejes (mm) 1 1 Marca de carrocería 22Longitud, ancho y altura (mm) 12Número de cilindros y cilindrada (cm3)23 Peso máximo por eje (kg) 13Potencia del motor kW/ rpm (HP/rpm)24 Peso Bruto Vehicular (kg) 14Relación Potencia / Peso Bruto Vehicular kW/t (HP/ t)25 Peso neto (kg) 15Peso Bruto Vehicular Combinado Máximo26 Carga Útil (kg) 16 Fórmula rodante 27Número de asientos y número de pasajeros C.- INFORMACIÓN BÁSICA DE LAS PRUEBAS DE EMISIONES (EXCEPTO EV O BEV) 28Laboratorio u Organismo Certi fi cador reconocido que otorga el Certi fi cado de Emisiones 29 Número del Certi fi cado de Emisiones 30 Directiva o ciclo de prueba31 Organismo de acreditación o autoridad ambiental 32 Fecha de expedición del Certi fi cado de Emisiones 33Página web (URL) del laboratorio u Organismo Certi fi cador reconocido que otorga el Certi fi cado de Emisiones D.- CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA FAMILIA VEHICULAR 34Capacidad máxima de pasajeros y/o Capacidad máxima de bodega Lugar, fecha y fi rma del representante legal de fabricante del vehículo o de su representante autorizado en el Perú. Instrucciones de llenado de la Declaración Jurada del Fabricante o de su representante autorizado en el Perú para una familia vehicular Llamada (1): Número de la Declaración Jurada de la forma XXX-YYY (XXX: Primer, Segundo y Último carácter alfabético de la marca; YYY: Correlativo numérico)Llamada (2): Nombre del representante legal del fabricante o de su representante autorizado en el Perú.Llamada (3): Tipo de documento de identidad (DNI o Carnet de Extranjería) y número.Llamada (4): Consignar la norma de emisiones que cumple la familia vehicular (Euro 4, Euro 5, Tier 2, Tier 3; EPA 2007, etc.)Casilla Nº 1: Familia vehicular (Consignar el nombre dado por el fabricante o por su representante autorizado en el Perú a la familia vehicular) Casilla Nº 2: Marca del vehículo (Consignar la marca comercial del vehículo asignado por el fabricante) Casilla Nº 3: Modelo del vehículo (Consignar el modelo comercial del vehículo asignado por el fabricante) Casilla Nº 4: Marca del motor (Consignar la marca comercial del motor del vehículo asignado por el fabricante, puede ser diferente a la marca del vehículo) Casilla Nº 5: Modelo del motor (Consignar el modelo del motor) Casilla Nº 6: Versión (Consignar la versión del modelo comercial del vehículo asignado por el fabricante) Casilla Nº 7: Categoría de vehículo (Consignar la categoría a la que corresponde el modelo del vehículo de acuerdo a la clasi fi cación vehicular establecida en el Anexo I del presente reglamento) Casilla Nº 8: Año modelo (Consignar el Año Modelo de los vehículos automotores pertenecientes a la familia vehicular de acuerdo a lo establecido en la de fi nición 69) del Anexo II del presente reglamento) Casilla Nº 9: Combustible (Consignar el tipo de combustible de acuerdo a lo establecido en la “Tabla V: Tipos de combustible o fuente de energía” de la Directiva N° 002-2005-MTC/15 “Clasi fi cación vehicular y estandarización de características registrables vehiculares” o norma que lo sustituya) Casilla Nº 10: Tipo de carrocería (Consignar el tipo de carrocería de acuerdo a lo establecido en la “Tabla II: Tipos de carrocerías” de la Directiva N° 002-2005-MTC/15 “Clasi fi cación vehicular y estandarización de características registrables vehiculares” o norma que lo sustituya) Casilla Nº 11: Marca de carrocería (Consignar la marca comercial de la carrocería, si corresponde) Casilla Nº 12: Número de cilindros y cilindrada (Consignar la cantidad de cilindros en el motor y la cilindrada del motor en centímetros cúbicos-cm3) Casilla Nº 13: Potencia del motor (Consignar la potencia máxima del motor en kW o HP e indicar a qué rpm se produce. Debe ser expresado en kW/rpm o HP/rpm). Casilla Nº 14: Relación Potencia / Peso Bruto Vehicular (Valor resultante de dividir la Potencia del motor en kW o HP entre el peso bruto vehicular -en toneladas- del vehículo especi fi cada por el fabricante. Debe ser expresado en kW/t o HP/t) Casilla Nº 15: Peso Bruto Vehicular Combinado Máximo (Peso bruto vehicular de la combinación camión o remolcador más remolque(s) y/o semirremolque(s). No aplica para vehículos de la categoría M1) Casilla Nº 16: Fórmula rodante (Consignar fórmula rodante de acuerdo a lo establecido en el numeral 4 del Anexo III del presente reglamento) Casilla Nº 17: Número de ruedas (Consignar la cantidad en servicio sin contar las de repuesto) Casilla Nº 18: Número de ejes (Consignar la cantidad de ejes del vehículo) Casilla Nº 19: Tipo de suspensión en cada eje (Describir el tipo de suspensión en cada eje. Usar Del: Descripción de suspensión en el eje delantero y Post: Descripción de suspensión en el eje posterior) Casilla Nº 20: Medidas de ruedas (Consignar las dimensiones de los neumáticos y de los aros del vehículo - diámetro / ancho / tipo de pestaña). Casilla Nº 21: Distancia entre ejes (Distancia entre el centro del eje delantero y el centro del eje posterior, de tener dos ó más ejes posteriores, tomar el centro del eje más cercano al delantero. Debe ser expresado en mm). Casilla Nº 22: Longitud, ancho y altura (Consignar la longitud total, el ancho total y la altura total de vehículo en mm.) Casilla Nº 23: Peso máximo por eje (Consignar la carga máxima por eje o conjunto de ejes determinado por el fabricante. Debe ser expresado en kg. Usar Delantero: Carga máxima en el eje delantero y Posterior: Carga máxima en el eje posterior). Casilla Nº 24: Peso Bruto Vehicular (Consignar el Peso total del vehículo determinado por el fabricante, que incluye la tara del vehículo más la capacidad de carga. Debe ser expresado en kg) Casilla Nº 25: Peso neto (Consignar el peso en vacío del vehículo determinado por el fabricante. Debe ser expresado en kg) Casilla Nº 26: Carga Útil (Consignar la carga máxima que puede transportar el vehículo (personas y/o mercancías) sin que exceda el Peso Bruto Vehicular indicado por el fabricante. Debe ser expresado en kg) Casilla Nº 27: Número de asientos y número de pasajeros (Número de asientos: Consignar el número de plazas personales con el que cuenta un vehículo incluyendo el del conductor y la tripulación de ser el caso. Se debe incluir los asientos rebatibles cuando corresponda; Número de pasajeros: Consignar la cantidad prevista por el fabricante sin incluir al conductor). Casilla Nº 28: Laboratorio u Organismo Certi fi cador reconocido que otorga el Certifi cado de Emisiones (Consignar el nombre del laboratorio u Organismo Certi fi cador reconocido que otorga el Certi fi cado de la prueba o ensayo de emisiones) Casilla Nº 29: Número de reporte del Certi fi cado de Emisiones (Consignar el número correlativo del certi fi cado o informe de emisiones) Casilla Nº 30: Directiva o ciclo de pruebas (Para vehículos que cumplen la norma de emisiones Euro, consignar la Directiva asociada a la prueba o ensayo de emisiones. Para vehículos que cumplen la norma de emisiones Tier o EPA, consignar el ciclo asociado a la prueba o ensayo de emisiones) Casilla Nº 31: Organismo de acreditación o autoridad ambiental (en caso el Laboratorio que otorga el Certi fi cado de Emisiones no se encuentre listado en el numeral 4 del anexo V del presente reglamento, consignar el nombre del organismo o autoridad ambiental del país de origen que acredita al laboratorio de emisiones) Casilla Nº 32: Fecha de expedición del Certi fi cado de Emisiones (Consignar) Casilla Nº 33: Página web (URL) del laboratorio u Organismo Certi fi cador reconocido que otorga el Certi fi cado de Emisiones (Consignar). Casilla Nº 34: Para vehículos de categoría M3 clase III, adicionar la capacidad máxima de pasajeros y de bodega para cumplir con los pesos por eje(s) legal y PBV legal según su con fi guración vehicular, considerando 70 kg. de peso por persona y 20 kg. de peso de equipaje total por pasajero, conforme a la Norma Técnica Peruana NTP 383.070. - Las casillas con datos múltiples deben ser llenados separando dichos datos con / - En caso de tener más de una versión, los datos o el conjunto de datos que sean diferentes, deben ser separados con //.