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24 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / _______________________________________________________________ 4.- NOMBRE DEL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO (S) HUBIESE______________________________________________________________________________________________________________________________5. DOCUMENTACION DE SUSTENTO Los siguientes medios probatorios deberán ser adjuntados a la presentación del reporte• Registros fotográ ficos de la infraestructura afectada y culminación del proceso de reparación • Memoria de cálculo de la tasa de liberación e indicar norma de referencia• Plano de ubicación, indicando el punto de afectación al sistema de distribución 6. DEL REPORTE Del Jefe o Ingeniero de Seguridad: Firma:Nombres y Apellidos:DNI o CE:Registro CIP Nº: Del Representante Legal: Firma:Nombres y Apellidos:DNI o CE: 1 El presente formato debe ser remitido a las División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que haga sus veces, vía correo electrónico u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin. Dirección de correo electrónico: • División de Supervisión Regional, o la que haga sus veces: emergenciaREG@osinergmin.gob.pe FORMATO Nº 3 INFORME PRELIMINAR DE EMERGENCIAS OPERATIVA1 Código de Osinergmin: ________ Nº DE EMERGENCIA OPERATIVA: Registro DGH/Registro de Hidrocarburos: ____________________ 1.- DE LA EMPRESANombre de persona natural o jurídica: _______________________________ RUC: ________________________ Actividad: _____________________________ Locación: ________________ Domicilio legal: __________________________________________________ 2.- DE LA EMERGENCIAFecha: ______________ Hora: _____________ Lugar: __________________ Descripción:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.- DAÑOS MATERIALES (Características y Cuanti fi cación en US$) _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________4. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad: Firma: Nombres y Apellidos:DNI o CE:Registro CIP: Del Representante Legal: Firma: Nombres y Apellidos:DNI o CE: 1 El presente formato debe ser remitido a la División de Supervisión de Gas Natural, la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos o la División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que hagan sus veces, según corresponda, vía correo electrónico u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin. Direcciones de correo electrónico: • División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos, o la que haga sus veces: emergenciaHL@osinergmin.gob.pe • División de Supervisión Regional, o la que haga sus veces: emergenciaREG@osinergmin.gob.pe • División de Supervisión de Gas Natural, o la que haga sus veces: emergenciaGN@osinergmin.gob.pe FORMATO Nº 4 INFORME FINAL1 DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES, O ACCIDENTES CON DAÑOS MATERIALES GRAVES2 Código de Osinergmin: ________ Nº de Accidente: 1.- TIPO DE ACCIDENTE (Marcar con un aspa) Con daños personales: Grave ( ) Fatal ( )Con daños materiales graves: ( )2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA: 2.01 Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC: 2.02 Actividad: Locación : 2.03 Domicilio Legal : 3. DEL ACCIDENTADO: 3.01 Nombres y Apellidos: Edad: Años: 3.02 Ocupación en la empresa: 3.03 Personal: Propio: ( ) De Subcontratista: ( ) Razón Social: 3.04 Experiencia en el trabajo actual: Años Meses Días 3.05 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ) 3.06 Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( ) 3.07 Horas continuas trabajadas antes del accidente: horas 3.08 Indicar si está asegurado contra accidentes de trabajo: Sí ( ) No ( ) 4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO 4.01 Nombres y Apellidos: Edad: años 4.02 Ocupación en la Empresa: 4.03 Personal: Propio ( ) De Subcontratista: ( ) Razón Social: