TEXTO PAGINA: 29
29 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / 3. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE CAUSARON EL INCIDENTE 3.01 Uso: Adecuado: ( ) Inapropiado: ( )Detallar 3.02 Estado: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( )Especi ficar 3.03 Resguardos (Protector): Adecuado: ( ) Defectuoso: ( )Especi ficar 4. DEL LUGAR DE TRABAJO 4.01 Orden y Limpieza Adecuado: ( ) Inapropiado: ( )Detallar 4.02 Dispositivos de Seguridad: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especi ficar 5. DE LOS TESTIGOS DEL INCIDENTE 5.01 Nombre y Apellidos : Edad : años Ocupación en la Empresa: 5.02 Nombre y Apellidos: Edad : años Ocupación en la Empresa : 6. DEL REPORTE 6.01 Fecha de emisión: 6.02 Del Ingeniero de Seguridad Del Representante Legal o del o Encargado de Responsable: Seguridad:Firma: Firma:Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:DNI o CE: DNI o CE:Registro CIP: 1 El presente formato debe ser remitido vía correo electrónico, ventanilla virtual de la entidad (VVO) u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin a la División de Supervisión de Gas Natural, la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos o la División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que hagan sus veces, según corresponda. FORMATO Nº 7 REPORTE MENSUAL DE ACCIDENTES LEVES1 MES DE AÑO EMPRESA AUTORIZADA: LOTE/DIRECCIÓN: Código de Osinergmin:Registro DGH/ Registro Hidrocarburos:Ha ocurrido accidentes leves: Sí ( ) No ( ) Nº DEL ACCIDENTEFECHA NOMBRE Y APELLIDO DEL ACCIDENTADO EDAD LIGAR DEL ACCIDENTEDESCRIPCIÓN NÚMERO DE HORAS DE RETORNO DESPUES DEL ACCIDENTE A SU TRABAJO HABITUALCAUSAS BÁSICAS (*)CAUSAS INMEDIATAS (*)ACCIÓN CORRECTIVA PARA QUE NO SE REPITAFECHA DE IMPLEMENTACIÓN DE LA ACCIÓN CORRECTIVAOBSERVACIONES (*) Ver tablas relativas a la Resolución de Consejo Directivo Nº 172-2009-OS/CD. 1 El presente formato debe ser remitido vía correo electrónico, ventanilla virtual de la entidad (VVO) u otro medio que a tal efe cto implemente el Osinergmin a la División de Supervisión de Gas Natural, la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos o la División de Supervisión Regio nal de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que hagan sus veces, según corresponda.