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26 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / 10.07 Consecuencias del accidente de trabajo cali ficado como grave (describir si se presentará)Incapacidad total permanente:Incapacidad total temporal:Incapacidad parcial permanente:Incapacidad parcial temporal: 10.08 Fecha del parte: 10.09 Del Médico tratante: Firma:Nombres y Apellidos.Registro CMP: 11. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA 11.01 Croquis del accidente 11.02 Fotografías 11.03 Análisis de trabajo seguro 11.04 Parte médico 11.05 Otros (especi ficar): 1 El presente formato debe ser remitido vía correo electrónico, ventanilla virtual de la entidad (VVO) u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin a la División de Supervisión de Gas Natural, la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos o la División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que hagan sus veces, según corresponda. 2 Deberá adjuntarse además el Informe de Investigación de Accidentes e Incidentes emitido por el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa Autorizada. 3 La descripción debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente: el lugar donde se encontraba el accidentado, las labores que venía desarrollando, cómo se produjo el accidente, agentes materiales asociados al accidente y cuáles fueron las consecuencias del mismo. En caso se consigne información diferente a la indicada en el Informe Preliminar deberán sustentarse las variaciones. FORMATO Nº 5 INFORME FINAL DE SINIESTROS1 Código de Osinergmin: ________ Nº de Siniestro: Registro DGH/ Registro Hidrocarburos: ____________________ 1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa) ATENTADOS/SABOTAJES ( ) EPIDEMIAS / INTOXICACIONES MASIVAS ( ) CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) FENÓMENOS SÍSMICOS ( )DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS,AGUAS DE PRODUCCIÓN O DERIVADOS ( )FENÓMENOS HIDROLÓGICOS ( ) DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( )FENÓMENOS GEOTÉCNICOS ( ) DESASTRES AÉREOS QUE IMPACTEN ENLAS INSTALACIONES DE HIDROCARBUROS ( )INCURSIONES TERRORISTAS ( ) DESASTRES TECNOLÓGICOS (CIBERATAQUES) ( )INCENDIOS ( )DESASTRES MARÍTIMOS ( ) MOTINES ( ) DAÑOS POR EXCAVACIÓN DE TERCEROS ( )SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( ) EXPLOSIONES ( ) OTROS ( ) 2.- DE LA EMPRESA Razón social: RUC: Actividad: Locación: Domicilio legal: 3.- DEL SINIESTRO Fecha Hora de inicio: Hora de termino: Lugar: Coordenadas UTM: Dependencia afectada: Tipo de producto: API:Volumen derramado: Volumen recuperado: ¿Dónde se inició?: Extensión del área afectada: ¿Cómo se detectó? ¿Hubo lesionados? Describir cómo se produjo (Operación que se realizaba, descripción del área, equipos e instalaciones afectadas) Causas del siniestro:Acciones operativas de control: Acciones tomadas con el producto no recuperado (en caso de derrames o pérdidas): SI NO (*) ¿Se pudo evitar el Siniestro? ¿Pudo ser detectado antes? ¿Tiene Póliza de Seguros?Tipo de Póliza: Cía. De Seguros: (*) Explicar: 4. CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO Descripción de las áreas afectadas (selva, playa, rocas, ríos, etc.) Descripción de los trabajos de mitigación realizados y condiciones finales del área: