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22 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / _______________________________________________________________ _______________________________________________________________DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE 2: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.- NOMBRE DEL ACCIDENTADO____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.- DAÑOS MATERIALES (Características)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US$)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 7. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad: Firma:Nombres y Apellidos:DNI o CE:Registro CIP:Del Representante Legal: Firma: Nombres y Apellidos:DNI o CE: 1 El presente formato debe ser remitido a la División de Supervisión de Gas Natural, la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos o la División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que hagan sus veces, según corresponda, vía correo electrónico u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin. Direcciones de correo electrónico: • División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos, o la que haga sus veces: emergenciaHL@osinergmin.gob.pe • División de Supervisión Regional, o la que haga sus veces: emergenciaREG@osinergmin.gob.pe • División de Supervisión de Gas Natural, o la que haga sus veces: emergenciaGN@osinergmin.gob.pe 2 La descripción debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente: el lugar donde se encontraba el accidentado, las labores que venía desarrollando, cómo se produjo el accidente, agentes materiales asociados al accidente y cuáles fueron las consecuencias del mismo. FORMATO Nº 2 INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS1 Código de Osinergmin: _____________ Siniestro Nº: Registro DGH/Registro de Hidrocarburos: ______________________ 1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa) ATENTADOS/SABOTAJES ( ) EPIDEMIAS / INTOXICACIONES MASIVAS ( ) CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) FENÓMENOS SÍSMICOS ( ) DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS,AGUAS DE PRODUCCIÓN O DERIVADOS ( )FENÓMENOS HIDROLÓGICOS ( ) DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( )FENÓMENOS GEOTÉCNICOS ( ) DESASTRES AÉREOS QUE IMPACTEN ENLAS INSTALACIONES DE HIDROCARBUROS ( )INCURSIONES TERRORISTAS ( ) DESASTRES TECNOLÓGICOS (CIBERATAQUES) ( )INCENDIOS ( ) DESASTRES MARÍTIMOS ( ) MOTINES ( ) DAÑOS POR EXCAVACIÓN DE TERCEROS ( )SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( ) EXPLOSIONES ( ) OTROS ( ) 2.- DE LA EMPRESA Razón Social: _________________________________ RUC : ______________ Actividad: __________________________________ Lugar: ______________ Número de Placa del vehículo siniestrado: ___________________________ Domicilio Legal: _________________________________________________ 3.- DEL SINIESTRO3.1. Fecha: ________ Hora de Inicio: _______ Hora de Término : ___________ 3.2. Lugar: ______________________ Coordenadas UTM: _______________ Dependencia Afectada: ___________________________________________ 3.3. Volumen del derrame o pérdida de gas: __________________________ 3.4. Tipo de fl uido: _______________________________________________ 3.5. ¿Dónde se inició?:_______________________________________________________________