TEXTO PAGINA: 35
35 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / FORMATO Nº 2 REPORTE FINAL3 Emergencia Nº:______ Año 20 _______ Hidrocarburos Líquidos y/o GLP ( ) Gas Natural ( ) Accidente ( ) Incidente ( ) 1. DATOS DEL ADMINISTRADONombre o Razón Social:Representante legal:Registro de Hidrocarburos: Placa(s) del vehículo (de ser el caso): Domicilio legal: Distrito:Provincia / Departamento: Email:Teléfono(s): RUC: Actividad:PERSONA(S) DE CONTACTO(S): TELÉFONO(S) DE CONTACTO(S) - FAX: 2. DEL EVENTO Fecha: Hora Inicio: Hora de Término: Lugar donde ocurrió el evento.En una Instalación Fija ( ) En un Medio de Transporte ( ) Dirección u ubicación:Distrito: Provincia: Departamento: DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO 4: CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO: ¿Se puso en marcha el Plan de Contingencias?Si ( ) No ( ) Explicar: Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual Nº:Tipo: Cía. De Seguros: 3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO 3.1. ACCIDENTE APLICA ( ) NO APLICA ( ) Con daños personales5 Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( ) Con daños materiales SI ( ) NO ( ) NOMBRE(S) DE EL(LOS) ACCIDENTADO (S) Y SU RELACIÓN CON EL ADMINISTRADO 1.-2.-3.-Indicar las capacitaciones recibidas por la(s) persona (s) involucradas en el evento: 1.2.3. 3.2. DERRAME O FUGA DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS Y/O GLP- APLICA ( ) - NO APLICA ( ) Tipo de producto: GLP Hidrocarburos Líquidos ( ) ( ) Especi ficar producto: Volumen aproximado del derrame o fuga______ Galones ____ Galones Área Involucrada aproximada6: (m2 ) DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS: Cantidad del hidrocarburo recuperado: Cantidad del hidrocarburo no recuperado: 3.3. FUGA DE GAS NATURAL APLICA ( ) NO APLICA ( )Tipo de producto: GNV GNC GNL ( ) ( ) ( ) Volumen aproximado de la fuga_____ m3 estándar _____ m3 estándar ___m3 estándar Condición Estándar: Temperatura de 15,5 ºC (60 ºF) y Presión de 1013,25 milibar (1 Atm.) DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS: 4. ACCIONES CORRECTIVAS (Para corregir y/o evitar el evento descrito y sus consecuencias) Medidas a adoptar: Responsable: Fecha prevista para su realización o implementaciónFecha prevista para la comprobación de la efectividad de las medidas adoptadas: 1.2.3. 5. ESTADO DE LA INSTALACIÓN O MEDIO DE TRANSPORTE DESPUES DEL ACCIDENTE 7 OPERATIVO ( )INOPERATIVO PARCIAL ( )INOPERATIVO TOTAL ( ) 6. DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA: Croquis del lugar del accidente. (Obligatorio siempre)Informe de Investigación de Accidentes e Incidentes emitido por el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo del Agente Fiscalizado o por el ingeniero responsable de la investigación realizada (Obligatorio Siempre) Fotografías: (Obligatorio siempre)Copia de los Procedimientos operativos involucrados al momento de la emergencia (siempre)