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23 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / 3.6. Descripción del siniestro : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.7. Extensión del área afectada (en m2):______________________________________________________________________________________________________________________________3.8. Características generales del área afectada y su entorno (indicar si afectó cuerpos de agua): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.- NOMBRE DE EL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO (S) HUBIERE____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US$, INCLUIR Y ESPECIFICAR DAÑOS A TERCEROS) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US$)______________________________________________________________________________________________________________________________7. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad: Firma:Nombres y Apellidos:DNI o CE:Registro CIP:Del Representante Legal: Firma: Nombres y Apellidos:DNI o CE: 1 El presente formato debe ser remitido a la División de Supervisión de Gas Natural, la División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos o la División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que hagan sus veces, según corresponda, vía correo electrónico u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin. Direcciones de correo electrónico: • División de Supervisión de Hidrocarburos Líquidos, o la que haga sus veces: emergenciaHL@osinergmin.gob.pe • División de Supervisión Regional, o la que haga sus veces: emergenciaREG@osinergmin.gob.pe • División de Supervisión de Gas Natural, o la que haga sus veces: emergenciaGN@osinergmin.gob.peFORMATO Nº 2A INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS EN LA ACTIVIDAD DE DISTRIBUCIÓN DE GAS NATURAL1 Código de OSINERGMIN: ______________ Emergencia Nº: _____________ 1. TIPO DE EMERGENCIA (marcar con un aspa) SINIESTRO ( ) DESASTRE ( ) OPERATIVA ( ) ATENTADOS/SABOTAJES ( ) EPIDEMIAS / INTOXICACIONES MASIVAS ( ) CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) FENÓMENOS SÍSMICOS ( ) DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS,AGUAS DE PRODUCCIÓN O DERIVADOS ( )FENÓMENOS HIDROLÓGICOS ( ) DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( )FENÓMENOS GEOTÉCNICOS ( ) DESASTRES AÉREOS QUE IMPACTEN ENLAS INSTALACIONES DE HIDROCARBUROS ( )INCURSIONES TERRORISTAS ( ) DESASTRES TECNOLÓGICOS (CIBERATAQUES) ( )INCENDIOS ( ) DESASTRES MARÍTIMOS ( ) MOTINES ( ) DAÑOS POR EXCAVACIÓN DE TERCEROS ( )SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( ) EXPLOSIONES ( ) OTROS ( ) 2.- DE LA EMPRESA AUTORIZADA Razón Social: ________________________________ RUC: ______________Actividad: ______________________ Localización: ____________________Domicilio Legal: _________________________________________________ 3.- DE LA EMERGENCIA 3.1. Fecha: _____ Hora de Inicio: _____ Hora de término de la reparación: ________________ 3.2. Lugar: _______________ Coordenadas UTM: _____________________3.3. Volumen de pérdida de gas natural (Sm3): ________________________3.4. Tipo de Amenaza según ASME B31.8S: __________________________3.5. Descripción de la emergencia (Identi fi cación de causas inmediatas y básicas): ______________________________________________________________________________________________________________________________3.6. Número de usuarios afectados por la variación del servicio:______________________________________________________________________________________________________________________________ 3.7. Características generales de la infraestructura afectada y su entorno: _______________________________________________________________