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25 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / 4.04 Experiencia en el trabajo actual: Años Meses Días 4.05 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente : 5. DEL ACCIDENTE 5.01 Fecha : Hora : Turno : 5.02 Lugar : 5.03 Descripción3 5.04 5.04.01 5.04.02Causas del accidente (Asignar código de acuerdo a las Tablas Nº 1 y Nº 2) Causas Inmediatas: Condiciones Subestándares Código: Descripción: Actos Subestándares Código: Descripción: Causas Básicas: Factores personales Código: Descripción: Factores de trabajo Código: Descripción: 5.05 Equipo de protección personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente: 5.06 Acciones de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente ) 5.07 Acciones correctivas propuestas para evitar su repetición Medidas a adoptar Responsable Fecha prevista de realización5.08 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido daños por el accidente (Cuanti ficación en US$) 5.09 ¿Activó el Plan de Respuesta a Emergencias? Sí ( ) No ( ) Explicar 6. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS 6.01 Uso: Adecuado: ( ) Inapropiado: ( )Detallar 6.02 Estado: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( )Especi ficar 6.03 Resguardos (Protector): Adecuado: ( ) Defectuoso: ( )Especi ficar 7. DEL LUGAR DE TRABAJO 7.01 Orden y Limpieza Adecuado: ( ) Inapropiado: ( )Detallar 7.02 Dispositivos de Seguridad: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( )Especi ficar 7.03 Señalización: Adecuado: ( ) Inapropiado: ( )Especi ficar 8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE 8.01 Nombre y Apellidos : Edad : años Ocupación en la Empresa : 8.02 Nombre y Apellidos : Edad : años Ocupación en la Empresa : 9. DEL REPORTE 9.01 Fecha de emisión: 9.02 Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad:Firma:Nombre y Apellidos : DNI o CE: Registro CIP : 9.03 Del Representante Legal: Firma: Nombres y Apellidos: DNI o CE: 10. CERTIFICACIÓN MÉDICA (en caso de accidente con lesión o accidentes fatales) 10.01 Fecha y hora de atención médica: 10.02 Lugar de atención: 10.03 Tipo de lesión: Grave ( ) Fatal ( ) 10.04 Lesiones sufridas y diagnóstico: 10.05 Requiere hospitalización: SÍ ( ) NO ( ) 10.06 Requiere descanso: SÍ ( ) NO ( ) Nº Días