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28 NORMAS LEGALES Lunes 27 de diciembre de 2021 El Peruano / 3.- DE LA EMERGENCIA Fecha: Hora de Inicio:Tiempo en llegar al lugar (min): Hora de la contención: Hora del término de la reparación:Lugar: Coordenadas UTM: Infraestructura afectada: Volumen de pérdida (Sm3): Número de usuarios afectados: ¿Cómo se detectó? ¿Hubo lesionados, intoxicados o muertos? (Describir) Describir cómo se produjo (Operación que se realizaba, descripción del área, equipos e infraestructura afectada) Acciones operativas de control Descripción de equipos y materiales afectados (Incluir cuanti ficación en US$) 4.- DE LA INVESTIGACION DE LA EMERGENCIA Causas de la emergencia (Describir las causas inmediatas y las causas básicas o raíz obtenidas del Informe de Investigación de la Emergencia) Causas inmediatas: Causas básicas o raíz: 5. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIÓN Medidas Preventivas: Acciones Correctivas: 6. DOCUMENTACION DE SUSTENTO Los siguientes medios probatorios deberán ser adjuntados a la presentación del reporte• Registros fotográ ficos de las medidas preventivas instaladas y acciones correctivas ejecutadas. • Cargos de entrega de los planos de fin de obra remitido a las entidades prestadoras de servicios, municipalidades y gobierno regional. • Información sobre el patrullaje a las redes operativas al sistema de distribución y coordinaciones realizadas con entidades que estuvieron realizando actividades de construcción muy próximas al sistema de distribución de gas natural.7. DEL REPORTE Del Jefe o Ingeniero de Seguridad: Firma:Nombres y Apellidos:DNI o CE:Registro CIP Nº:Del Representante Legal: Firma:Nombres y Apellidos:DNI o CE: 1 El presente formato debe ser remitido vía correo electrónico, ventanilla virtual de la entidad (VVO) u otro medio que a tal efecto implemente el Osinergmin a la División de Supervisión Regional de la Gerencia de Supervisión de Energía del Osinergmin, o las que haga sus veces. FORMATO Nº 6 INFORME FINAL DE EMERGENCIAS OPERATIVAS1 Código de Osinergmin: ________ Nº de Emergencia Operativa: Registro DGH/ Registro Hidrocarburos: ______________________ 1. DE LA EMPRESA SUPERVISADA 1.01 Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC: 1.02 Actividad: Locación : 1.03 Domicilio Legal : 2. DE LA EMERGENCIA OPERATIVA 2.01 Fecha : Hora Inicio : Hora Final: 2.02 Lugar : 2.03 Descripción: 2.04 Causas de la Emergencia: Otras (especi ficar): 2.05 Equipo de protección personal utilizado por el personal operativo en el momento del incidente: 2.06 Medidas de seguridad existentes en el área del incidente: 2.07 Acciones de seguridad correctivas para evitar su repetición: ( Ser especí fico) 2.08 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido daños por el incidente (Cuanti ficación en US$)