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Pág. 160904 NORMAS LEGALES Nº Solicitud CUSPP SECCION III. SOLICITUD DE COTIZACIONES DE PENSION (En el llenado de la presente solicitud deberá considerarse solamente a Empresas de Seguros debidamente registradas en la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondo de Pensiones, autorizadas a ofrecer dentro del ámbito del Sistema Privado de Pensiones las modalidades indicadas). III.1. TIPO DE PENSION Pensión Definitiva de Jubilación Invalidez Definitiva* Sobrevivencia* * Durante la vigencia del Régimen Temporal el llenado de esta sección se realizará solamente para casos no cubiertos por el Contrato de Administración de Riesgos. III.1.A. RENTA VITALICIA FAMILIAR (en Nuevos Soles) III.1.B. RENTA VITALICIA FAMILIAR (en dólares) * Empresa de Seguros Empresa de Seguros 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. * Modalidad válida solamente para los casos contemplados en el artículo 23° de la Resolución N°232-98-EF/SAFP. III.2. A. RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA DIFERIDA III.2. B. RENTA TEMPORAL CON RENTA VITALICIA DIFERIDA EN NUEVOS SOLES EN DOLARES Empresa de Características Empresa de Características Seguros Periodo Temporal Pensión Vit. Diferida Seguros Periodo Temporal Pensión Vitalicia Diferida ( Años) % de Renta Temporal * ( Años) % de la Renta Temporal ** 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. * Modalidad válida solamente para los casos contemplados en el artículo 34° de la Resolución N°232-98-EF/SAFP. ** En la modalidad de Renta Temporal con Renta Vitalicia Diferida se puede solicitar más de una cotización con características distintas a la misma Empresa de Seguros III.3. OTRAS MODALIDADES Empresa de Seguros Modalidad Características 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. III.4. CONSTANCIA DE CONFORMIDAD EN EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE COTIZACIONES POR PARTE DEL (LA RECEPCION Y CONFORMIDAD DE ESTE DOCUMENTO POR PARTE DE LA AFP IMPLICA RESPONSABILIDAD DE LA MISMA EN CUANTO A LA ORIENTACION QUE EL SOLICITANTE REQUIERA PARA SU CORRECTO LLENADO). ..............., ...................de.................................de..................... Firma del Solicitante Sello y Firma del Representante de la AFP Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos : Tipo y Nº Doc. Identidad Tipo y Nº Doc. Identidad SPP - 3003