TEXTO PAGINA: 65
Pág. 160897 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de junio de 1998 alcanzar una comunicación escrita a esta institución, la que resolve- rá en última instancia sobre la materia. La cobertura de gastos a que se refiere el primer párrafo del presente artículo incluye también los honorarios de los médicos consultores así como los exámenes auxiliares que se practiquen. SUBCAPITULO IV CALIFICACION Y EVALUACION DE INVALIDEZ DE LOS BENEFICIARIOS DE PENSION Beneficiarios de pensión en virtud de su condición de invalidez Artículo 225º.- En concordancia a lo señalado en el Artículo 113º del Reglamento de la Ley, las personas que acrediten una condición de invalidez podrán acudir como beneficiarios de pensión siempre y cuando cuenten con un dictamen favorable por parte del COMAFP o COMEC. Las personas que en función a una condición de invalidez pueden acudir como beneficiarios de pensión son: a) Los hijos mayores de dieciocho (18) años. b) El padre o la madre menores de sesenta (60) años. Los hijos menores de 18 años son beneficiarios, pero si a la vez, presentan la condición de invalidez total y permanente, concurrirán al goce de la pensión en su condición de inválidos. El cónyuge o concubino es beneficiario, pero si a la vez, presenta la condición de invalidez total y permanente, concurre al goce de pensión en su condición de inválido. El dictamen del COMAFP o, en caso de presentarse apelación, el dictamen del COMEC, califican la condición invalidez total y perma- nente del beneficiario. El dictamen que expida el COMEC es de carácter inapelable y da por agotada la vía administrativa. Procedimiento para la calificación de invalidez COMAFP Artículo 226º.- Las personas que asuman la condición de benefi- ciarios y que se encuentren en condición de invalidez, deberán sujetarse al procedimiento siguiente: a) Presentar la "Solicitud de Evaluación y Calificación de Invali- dez" ante las agencias u OAP de la AFP en la que el causante hubiese estado afiliado. En las ciudades donde no existan agencias de la AFP ni OAP, las solicitudes deberán ser presentadas ante el médico representante. En caso que el solicitante estuviese física o mentalmente incapa- citado para asistir por sus propios medios a una de las agencias de la AFP, o de ser el caso, a las oficinas del médico representante, podrá presentar la solicitud por intermedio de otra persona, debiendo para tal fin acompañar el documento médico que acredite tal impedimento. En dicha circunstancia, la AFP o el médico representante, deberán cumplir con certificar la imposibilidad de concurrencia del solicitante. b) Acompañar, de ser el caso, los antecedentes y documentos médicos que respalden la condición de invalidez del solicitante así como sus exámenes clínicos, elementos auxiliares e informes que se disponga. c) Someterse al procedimiento de calificación de invalidez en primera instancia, de modo similar a lo establecido en los Artículos 195º al 198º del presente Subtítulo. Procedimiento para calificación invalidez COMEC Artículo 227º.- De así solicitarlo, las personas que en su condición de potenciales beneficiarios de pensión interpongan apelación a la calificación realizada en primera instancia por el COMAFP, deberán sujetarse, de modo similar, al procedimiento establecido en los Artículos 216º al 218º del presente Subtítulo. Expedido el dictamen por el COMEC, la condición de beneficiario del solicitante quedará calificada como definitiva para efectos de su consideración en la constitución de los capitales requeridos que correspondan, en función a la prestación a la que concurra. Exámenes adicionales Artículo 228º.- En caso el Comité Médico que corresponda deter- mine que el solicitante deba someterse a exámenes médicos de carácter específico a efectos de evaluar su condición de invalidez, deberá ceñirse a los procedimientos contemplados en el Artículo 199º precedente. Gastos de la evaluación Artículo 229º.- Los gastos que correspondan a los exámenes y procedimientos clínicos requeridos a efectos de calificar la condición de invalidez de los beneficiarios de pensión, serán pagados íntegra- mente por la AFP en la que se haya encontrado el afiliado fallecido. Comunicación del dictamen Artículo 230º.- Una vez realizada la calificación, el comité médico competente comunica el resultado del dictamen emitido a la Superintendencia, al solicitante por intermedio de la AFP, a la AFP y a la Empresa de Seguros en la que el causante tenga cobertura, en un plazo que no excederá de tres (3) días de haber sido evacuado, quedando con ello culminado, según el comité médico que se trate, el procedimiento referido a la calificación de invalidez de los beneficia- rios. A su vez, la AFP correrá traslado del dictamen al afiliado en un plazo de tres (3) días de recibido el documento. CAPITULO V PROCEDIMIENTO DE EVALUACION DE SOLICITUDES DE CALIFICACION DE PREEXISTENCIAS EN EL SPP SUBCAPITULO I GENERALIDADES Preexistencia en el SPP. Definición Artículo 231º.- Entiéndase la preexistencia en el SPP como aquella exclusión de la cobertura del seguro de invalidez, sobreviven-cia y gastos de sepelio que condiciona, en base a un análisis médico- administrativo-laboral, la obtención indebida de la cobertura que provee el SPP, entendida como la búsqueda de un beneficio expecta- ticio por una prestación para sí o para sus potenciales beneficiarios, en situaciones de evidente propensión al riesgo por invalidez o fallecimiento. Dicha exclusión se analiza en función a la relación existente y demostrable entre la enfermedad del trabajador con anterioridad a su incorporación al SPP y su invalidez o fallecimiento, así como en el nivel de conocimiento del afiliado respecto de su condición de salud. Criterios de Evaluación Artículo 232º.- En concordancia a lo contemplado en el artículo anterior, el COMAFP y el COMEC realizarán la evaluación médico- administrativa-laboral tomando en cuenta todas las circunstancias del caso, debiendo considerar la concurrencia de las siguientes situa- ciones para efectos de determinar la condición de preexistencia: I. En los casos de Fallecimiento: a) Que la incorporación del trabajador al SPP se hubiera produci- do durante la fase final de una enfermedad de carácter terminal; y, b) Que el tiempo transcurrido entre la fecha de incorporación al SPP y la fecha de ocurrencia del fallecimiento sea menor a seis (6) meses. Se entenderá por enfermedad de carácter terminal toda aquella que como resultado de su naturaleza progresiva y evolución insidiosa en el tiempo, conduzca inexorablemente a un cuadro de necesidad mortal en el individuo. En los casos de preexistencia por fallecimiento en el SPP, los comités médicos, bajo responsabilidad y con cargo de aplicación de los Artículos 160º y 186º, deberán verificar la concurrencia de ambas situaciones para proceder a evaluar y, eventualmente, determinar dicha calificación. II. En los casos de Invalidez: a) Que la fecha de ocurrencia de la invalidez, conforme al pronun- ciamiento del Comité Médico, haya sido anterior a la incorporación del afiliado al SPP. En tal situación, el Comité bajo responsabilidad, deberá sujetarse a la condición establecida en el último párrafo del Artículo 200º de la presente Resolución. La determinación de preexistencia por invalidez es un procedi- miento que se adscribe a la Evaluación de la Invalidez realizada por el COMAFP. Los casos en los que, por la fecha de ocurrencia de la invalidez determinada por el COMAFP, se aplique el criterio de preexistencia, serán elevados de oficio por el COMAFP al COMEC SUBCAPITULO II CALIFICACION DE PREEXISTENCIAS POR FALLECIMIENTO Procedimiento a seguir por el solicitante Artículo 233º.- Ocurrido el fallecimiento de un afiliado y presu- miéndose la condición de preexistencia en el SPP, tanto las AFP como las empresas de seguro podrán solicitar al COMAFP la evaluación del expediente que sustente la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia que como Anexo Nº 8 forma parte del presente Título. Para ello, deberán alcanzar lo siguiente: a) Una Solicitud de Calificación de Preexistencia en el SPP, que como Anexo Nº 12 forma parte del presente Título, en la que se haga de su conocimiento la situación presentada. b) Declaración firmada por el médico de la AFP o de la empresa de seguros en la que se resuma brevemente los fundamentos de carácter médico que sustenten tal petición. c) Fotocopia de la epicrisis o resumen de la historia clínica del afiliado fallecido. Adicionalmente, el solicitante podrá adjuntar los antecedentes o documentos que evidencien otros elementos probatorios respecto de la situación del fallecido en cuanto a su posible condición de preexistencia. El plazo con que cuentan las AFP y las Empresas de Seguro para interponer la Solicitud de Calificación de Preexistencia será de quince (15) días contado a partir del día siguiente a la fecha en que hayan recibido la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia o la Solicitud de Gastos de Sepelio conjuntamente con la documentación correspon- diente. La solicitud de que trata el inciso a) deberá ser distribuida de la siguiente forma: 1) Original para el COMAFP 2) Primera copia para la AFP 3) Segunda copia para la empresa de seguros que tenga a su cargo la cobertura del seguro de invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio. Adicionalmente, la AFP deberá comunicarse con los beneficiarios informándoles del inicio del proceso de calificación de preexistencia. Procedimiento a seguir por el COMAFP Artículo 234º.- Una vez recibida la solicitud y documentación sustentatoria a que se refiere el artículo anterior, el COMAFP se sujetará al siguiente procedimiento: a) El Presidente del COMAFP verificará que la solicitud de calificación de preexistencia haya sido interpuesta dentro del plazo previsto en el artículo anterior. De ser extemporánea, informará este hecho a la Superintendencia a efectos de que ésta se pronuncie sobre la procedencia de la evaluación. b) En caso la solicitud sea admitida a trámite por haberse presentado dentro del plazo, el Presidente del COMAFP abrirá el debate previa lectura de la solicitud, una vez oído el informe de los antecedentes que sustenten la misma.