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Lima, sáhado 2 de enero de 1999 e[ m Pág. 168247 FORMATO DE INSCRIPCION 0 PERMANENCIA AL SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES DISTRISUCION GRATUITA - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS 04 INSCRIPCION q 10 1 APELLIDO PATERNOPERMANENCIA q (Marcar con X) DATOS REL TRABAJADOR III I APELLIDO MATERNO 11-i 11 / / / 11 1 : II j j 1I I !l l l l l l l l l ll ll l l l l l l l ll 112 I APELLIDO DE CASADA 1131 NOMBRESI 1 I I I I I l I Il 1 l ISEXO (Marcar con X) FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO(Marcar co” una X N” DOC IDENTIDAD NACIONALIDAD q L,b ElBCIOIõI q ON, ly LNb MlllfW 19 HIISCYl<“O Famenono Irg oms DIRECCION (Marcar co” X) NOMBREIVIANUMERMINTLRIOR M*Nz*NAItoT~ URBANIZACION 20Avenida q Pasaje q *’22 26 Calle q J1r6n m DISTRITO I PROVINCIA I DEPARTAMENTO I TELEFONO TAABAJO I DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA NUMERODERUC NOMBRE 0 RAZON SOCIAL DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL 50 51 52 LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETANDOSE A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A DIJE HUBIERE LUGAR. EL TRABAJADOR DECLARA NO TENER SUSCRITO CONTRATO DE AFILIACION CON NINGUNA AFP AL MOMENTO OE LA FIRMA DE ESTE DOCUMENTO. FECHA Y SELLO DE ONP 60 FIRMA DEL TRABAJADOR ElA HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR 15455