Norma Legal Oficial del día 02 de enero del año 1999 (02/01/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 17

MORDAZA, sahado 2 de enero de 1999

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Pag. 168247

FORMATO DE INSCRIPCION 0 PERMANENCIA AL SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES

DISTRISUCION G R A T U I T A - P R E S E N T A R S I N T A C H A S N I E N M E N D A D U R A S

04

INSCRIPCION

q

PERMANENCIA DATOS REL

q

(Marcar con X)
APELLIDO MORDAZA

TRABAJADOR

10 1

APELLIDO MORDAZA

11-i 112 I

11 / / / 11 1 : II j j 1
APELLIDO DE CASADA

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1131 NOMBRES

I

III I

I

1 I I I I I l I Il 1 l I
FECHA DE NACIMIENTO MORDAZA DE DOCUMENTO(Marcar co" una X N" DOC I D E N T I D A D

I
NACIONALIDAD

SEXO (Marcar con X)

q L,b ElBCIOIoI q ON, ly LNb Mll fW
HIISCYl<"O Famenono

19
URBANIZACION 26

I
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NOMBREIVIA 22 NUMERMINTLRIOR M*Nz*NAItoT~

DIRECCION (Marcar co" X) 20 Avenida

q Pasaje q MORDAZA q J1r6n m
DISTRITO

I

PROVINCIA

I

DEPARTAMENTO

I

TELEFONO

TAABAJO DATOS DE NUMERODERUC 50 51

I DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL 52

LA ENTIDAD E M P L E A D O R A

NOMBRE 0 RAZON SOCIAL

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETANDOSE A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A DIJE H U B I E R E L U G A R . E L T R A B A J A D O R D E C L A R A N O T E N E R S U S C R I T O C O N T R A T O D E A F I L I A C I O N C O N N I N G U N A A F P A L M O M E N T O OE L A F I R M A DE ESTE DOCUMENTO. FECHA Y SELLO DE ONP 60

FIRMA DEL TRABAJADOR

ElA HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR

15455