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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G36/G32/G39/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 8 de abril de 2004 Anexo Nº 5: Formulario de Monitoreo de Pensión de Sobrevivientes Orfandad - Decreto Ley Nº 20530. Fecha de presentación: -- Nº -- Si No MF -- MF Nº -- MF -- MF -- MF -- MF -- M F I t e m 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ANEXO Nº 5 FORMULARIO DE MONITOREO PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES ORFANDAD - DECRETO LEY N° 20530 Teléfono de Ref erencia1. DATOS GENERALES DE LA INSTI TUCIÓN Nombre de la Institución o Entidad de cese Adjun- tado AN° Docum ento de identidad Calle/Av./Jr. : 5. DOCUM ENTOS QUE SE ADJUNTAN Document os adjuntosInt./Dpto. Informe No. folio Para el caso que el solicitante sea tutor, documento que lo acredite como talCalle/Av./Jr. Distrito ProvinciaDistrito Provincia Estado Civil a su Fallecimiento Dirección : Urbanización/PP.JJ Acta de Defunción del causante con máximo de tres meses de anti güedad, ori ginal o copia fedateada En caso de hijos adoptivosLiquidación de pensión de haber sido otor gada Inform e Técnico Le galDirección:Urbanización/PP.JJ Solicitud del recurrente o del representante le gal requiriendo pensión de orfandad, con indicación de su dirección domiciliariaInt./Dpto. B2. DATOS DEL EX - TRABAJADOR O CAUSANTE Departamento 4. DATOS DE LOS HIJOS POR QUI ENES SE SOLI CITA DERECHO A PENSIÓNP or hija soltera Copia simple le gible del documento de identidad vi gente del solicitante o del representante le galCTeléfono de Ref erenciaApellidos y Nombres Fecha de Cese en la entidad Cargo / Nivel / Categoría Remunerativa a la Fecha de Cese 3. DATOS DEL SOLICITANTESexo Fecha de Fallecim iento N° Docum ento de identidad LE/DNI/CIPensionista Sexo Sexo Fecha de Nacimiento Apellidos y NombresPor hijo incapaz Por hij o menorTipo de Pensión Solicit adaApellidos y Nombres DepartamentoLE/DNI/CI Resolución de pensión de orfandad Resolución que declare haberse realizado la adopción por el causante, copia certificadaPartida de Nacimiento de los hijos menores de edad del causante con máximo de tres meses de anti güedad, copia certificada expedida por la Municipalidad respectivaLegajo Personal del causante con inclusión de la resolución de pensión de cesantía de haberse emitido