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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G36/G32/G39/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 8 de abril de 2004 Anexo Nº 4: Formulario de Monitoreo de Pensión de Sobrevivientes Viudez - Decreto Ley Nº 20530. Fecha de presentación: -- Nº -- Si No MF -- MF -- Nº -- MF -- MF -- MF -- MF -- M F I t e m 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23ANEXO Nº 4 Resol uci ón que declar e haber se r eali zado la adopci ón por el causante, copi a cer tifi cada Parti da de nacim i ento con la anotaci ón cor respondi ente con m áxi mo de tres meses de anti güedad, copia certi ficada expedi da por l a Muni cipal idad respecti va Resol uci ón Judicial que declar e consenti da l a Resolución de incapaci dad Para el caso que el cónyuge sea curador , docum ento que lo acredi te com o tal Parti da de Naci m iento del hi jo i ncapaci tado con máxi m o de tres m eses de anti güedad, copia certi ficada expedi da por la M unicipal i dad respectiva Resol uci ón Judicial o Com i si ón M édi ca de E ssalud que decl are l a incapacidad, copi a cer tifi cada expedida por el Juzgado respecti voEn caso de hij os i ncapaci t adosFecha de M at rim onio Civil Fe cha de Naci m i ento Ap ellido s y N o m b res Parti da de Naci m iento de cada hi jo menor de edad con m áxi m o de tres m eses de anti güedad, copia certi fi cada expedi da por l a Muni cipal idad respecti vaCargo / Ni vel / Categorí a Remunerati va a l a Fecha de Cese 3. DATOS DE L CÓNYUGE S UPÉRSTI TE Ap ellido s y N o m b res Sexo Est ado Ci vi l Act ual T el éf o no de Ref er enci a Copia certi ficada de l as par tidas de nacim i ento con tres m eses de antigüedad de tener hi j os en com ún Resol uci ón Judicial que declar e l a m i nusval ía en caso el cónyuge fuere m i nusvál ido5. DOCUM ENTO S Q UE SE AD JUN TAN Do cument os ad j unt osDi rección : Urbanizaci ón/PP .JJ Int./D pto. Departament o In fo rm e N o . fo lio CSexo2. DATO S DEL EX - TRABAJADOR O CAUSANTE Departament o 4. DATOS DE LOS HI J OS POR QUI ENE S L A CÓNYU GE SOLI CI TA DEREC HO A PENSI ÓNFecha de Fal lecim iento N° Docum ent o de identida d N° Docu ment o de i den t i da d L E/ DNI / CIPens i oni st aAp ellido s y N o m b res Fecha de Cese en l a enti dadNom br e de l a I nst it uci ón o Entidad de cese L E/ DNI / CIDi rección:Urbanización/PP .JJ Sol icitud del cónyuge sobr evi viente r equi ri endo pensión de vi udez y or fandad, si fuer a el caso con i ndicación de su di recci ón dom i ci li ar iaInt./D pto. B Copia sim pl e legibl e del docum ento de i denti dad vi gente del soli ci tanteSexo Infor m e Técnico Legal Parti da de M atr imoni o em i ti da con poster i ori dad al fal l eci miento del causante con m áxim o de tr es m eses de anti güedad, copia certi fi cada expedi da por la Municipal i dad respecti va En caso de no concurri r con hi josEn caso de ser hom bre el soli cit ant e Decl aración Jur ada indi cando si se encuentr a incapacitado para subsi sti r por si m ism o, si carece de renta afecta a m ontos super ior es a la pensión y si está am parado por al gún si stem a de segur idad socialLegaj o Personal del causante con i ncl usión de l a resol uci ón de pensión de cesantía de haber se emi tido Acta de Defunci ón del causante con m áxim o de tr es m eses de anti güedad, or igi nal o copi a fedateada En caso de concurrir con hij os m enores de edadDecl aración Jur ada indi cando si conoce de l a existencia de hi j os menor es de edad o mayor es i ncapaci tados con der echo a pensi ón Cer ti fi cado médico que acredi te el estado de gr avidez de l a cónyuge al fall ecim i ento del causanteC a lle /Av ./J r. :C a lle /Av ./J r. Di st rito P rovinci aDi st rito P rovinci a Estado Ci vi l a su Fal lecimie nto En caso de concurrir con hij os adopt i vosFORMULARIO DE MONI TOREO PENSI ÓN DE SOBREVI VI ENTES VI UDEZ - DECRETO LEY N° 20530 T el éf o no de Ref er enci a1 . D A T O S G E N E R A L ES D E L A IN S T IT U C IÓ N Adj un- tado A Resol uci ón de pensión de vi udez Li qui daci ón de pensión de haber sido otor gada Copia certi ficada del parte pol i ci al y/o certi ficado de necropcia, si el fal lecimi ento fue por accidenteEn los casos que el matrim onio haya sido reali zado ant es de los doce meses del f al lecim iento Otras Re soluciones y/ o docum ent os que a cri t erio de la enti dad sean de i m porta ncia