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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G36/G38/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 30 de diciembre de 2004 LOGO DE LA AFP ANEXO XXV (impreso) DECLARACI ÓN PARA LA RETENCI ÓN DE APORTES VOLUNTARIOS Yo, (Apellidos y nombres del afiliado) identificado con N° con (Tipo de documento de identidad) CUSPP N° , autorizo a que mi empleador (Denominación Social) retenga el (los) siguiente(s) monto(s) por concepto de Aporte Voluntario, a ser de positado(s) en AFP : Con fin previsional Fondo ...... Fondo ...... Fondo ...... % de mi remuneración % de mi remuneración % de mi remuneración asegurable; o ase gurable; o ase gurable; o nuevos soles nuevos soles nuevos soles Desde (mm/aaaa) Desde (mm/aaaa) Desde (mm/aaaa) Hasta (mm/aaaa) Hasta (mm/aaaa) Hasta (mm/aaaa) Sin fin previsional Fondo ...... Fondo ...... Fondo ...... % de mi remuneración % de mi remuneración % de mi remuneración asegurable; o ase gurable; o ase gurable; o nuevos soles nuevos soles nuevos soles Desde (mm/aaaa) Desde (mm/aaaa) Desde (mm/aaaa) Hasta (mm/aaaa) Hasta (mm/aaaa) Hasta (mm/aaaa) Fecha de declaración: (dd/mm/aaaa) Firma del afiliado Fecha de rece pción: (dd/mm/aaaa) V°B° y sello de recepción del empleador En caso se desee revocar una Declaración para la Retención de los A portes, marcar el si guiente recuadro Revocación de Declaración para la Retención de los A portes Voluntarios Fecha de declaración: (dd/mm/aaaa) Firma del afiliado Fecha de rece pción: (dd/mm/aaaa) V°B° y sello de recepción del empleador