Norma Legal Oficial del día 30 de diciembre del año 2004 (30/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 50

ANEXO XXII

LOGO AFP (Impreso) Dependientes

PLANILLA DE PAGO DE APORTES PREVISIONALES
N° Planilla (Impreso) DESTINO

Independientes

PERIODO DE DEVENGUE (mm/aaaa)
Nombres (N°) Departamento (Dpto.)/Interior (Int.) Manzana (Mz.) Lote (Lte.) Departamento Ingreso S/. (*) Urbanizacion o Localidad

Pag. 283688

I. IDENTIFICACION DEL AFILIADO

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA o de Casada

Direccion

Distrito

Provincia

CUSPP

Documento de identidad

(*) Solo para independientes

II. RESUMEN DE APORTES AL FONDO III. RESUMEN DE RETENCIONES Y RETRIBUCIONES
Prima de seguro de Invalidez, Sobrevivencia y Sepelio Comision sobre remuneracion asegurable Total Retenciones y Retribuciones S/. S/. S/.

Obligatorio (*)

Voluntario (nuevos soles)

(nuevos soles)

Con fin previsional

Sin fin previsional

Fondo ......

Fondo ......

Fondo ......

TOTAL

NORMAS LEGALES

(*) Especificar el monto solo para un MORDAZA de fondo. Solo para independientes.

IV. FORMA DE PAGO Forma de Pago Retenciones y Retribuciones

Forma de pago al Fondo

Efectivo N°

Efectivo

Cheque

N°

Cheque

Banco

Banco

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS MORDAZA CONSIGNADOS SON EXPRESION FIEL DE LA REA

(a ser llenado solo por trabajadores independientes) DECLARO HABER EFECTUADO APORTE OBLIGATORIO POR EL MISMO PERIODO QUE EFECTUO APORTE VOLUNTARIO

DECLARO CONOCER QUE LA COBERTURA POR SEGURO DE SOBREVIVENCIA, INVALIDEZ Y GASTOS DE SEPELIO SE ORIGINA CON EL PAGO DE LOS APORTES OBLIGATORIOS

DECLARO CONOCER QUE EL MONTO DE UNA PENSION SE DETERMINA, ENTRE OTROS, POR LO DECLARADO COMO APORTE OBLIGATORIO
FIRMA DEL AFILIADO

V°B° Y SELLO DE RECEPCION

MORDAZA, jueves 30 de diciembre de 2004

23541

Nota: En caso de error en la elaboracion de la presente Planilla, la AFP procedera a hacer el recalculo correspondiente conforme con lo establecido en el Titulo V del Compendio.