TEXTO PAGINA: 50
/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G36/G38/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 30 de diciembre de 2004 23541ANEXO XXII LOGO AFP PLANILLA DE PAGO DE APORTES PREVISIONALES N° Planilla (Impreso) (Impreso) DESTINO PERIODO DE DEVENGUE (mm/aaaa) I. IDENTIFICACI ÓN DEL AFILIADO Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Nombres Dirección (N°) Departamento (Dpto.)/Interior (Int.) Manzana (Mz.) Lote (Lte.) Urbanización o Localidad Distrito Provincia Departamento CUSPP Documento de identidad Ingreso S/. (*)(*) Sólo para independientes II. RESUMEN DE APORTES AL FONDO Obligatorio (*) Voluntario (nuevos soles) (nuevos soles) Con fin previsional Sin fin previsional III. RESUMEN DE RETENCIONES Y RETRIBUCIONES Fondo ......Prima de seguro de Invalidez, Sobrevivencia y Sepelio S/. Fondo ......Comisión sobre remuneración asegurable S/. Fondo ......Total Retenciones y Retribuciones S/. TOTAL(*) Especificar el monto sólo para un tipo de fondo. Sólo para independientes. IV. FORMA DE PAGO Forma de pago al Fondo Forma de Pago Retenciones y Retribuciones Efectivo Efectivo Cheque N° Cheque N°Banco Banco (a ser llenado sólo por trabajadores independientes) DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DAT O DECLARO HABER EFECTUADO APORTE OBLIGATORIO POR EL MISMO PER ÍODO QUE CONSIGNADOS SON EXPRESION FIEL DE LA RE A EFECTUO APORTE VOLUNTARIO DECLARO CONOCER QUE LA COBERTURA POR SEGURO DE SOBREVIVENCIA, INVALIDEZ Y GASTOS DE SEPELIO SE ORIGINA CON EL PAGO DE LOS APORTES OBLIGATORIOS DECLARO CONOCER QUE EL MONTO DE UNA PENSI ÓN SE DETERMINA, ENTRE OTROS, POR LO DECLARADO COMO APORTE OBLIGATORIO V°B° Y SELLO DE RECEPCI ÓN FIRMA DEL AFILIADO /G4E/G6F/G74/G61/G3A/G20/G45/G6E/G20/G63/G61/G73/G6F/G20/G64/G65/G20/G65/G72/G72/G6F/G72/G20/G65/G6E/G20/G6C/G61/G20/G65/G6C/G61/G62/G6F/G72/G61/G63/G69/GF3/G6E/G20/G64/G65/G20/G6C/G61/G20/G70/G72/G65/G73/G65/G6E/G74/G65/G20/G50/G6C/G61/G6E/G69/G6C/G6C/G61/G2C/G20/G6C/G61/G20 /G41/G46/G50/G20/G70/G72/G6F/G63/G65/G64/G65/G72/GE1/G20/G61/G20/G68/G61/G63/G65/G72/G20/G65/G6C/G20/G72/G65/G63/GE1/G6C/G63/G75/G6C/G6F/G20/G63/G6F/G72/G72/G65/G73/G70/G6F/G6E/G64/G69/G65/G6E/G74/G65/G20/G63/G6F/G6E/G66/G6F/G72/G6D/G65/G20/G63/G6F /G6E/G20/G6C/G6F/G20/G65/G73/G74/G61/G62/G6C/G65/G63/G69/G64/G6F/G20/G65/G6E/G20/G65/G6C/G20/G54/GED/G74/G75/G6C/G6F/G20/G56/G20/G64/G65/G6C/G20/G43/G6F/G6D/G70/G65/G6E/G64/G69/G6F/G2EIndependientes Dependientes