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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G37/G32/G35/G35/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 16 de julio de 2004 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Público, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) MINISTERIO PÚBLICO Fiscalía de la Nación FORMULARIO Nº DE REGISTRO I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN II.- DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombres / Razón Social Documento de Identidad: D.N.I / L.M / Otro DOMICILIO Av./Calle/Jr./Psj Nº / Dpto / Int Dist rito Urbanización Provincia D epartamento Correo electrónico T eléfono III.- INFORMACIÓN SOLICITADA: IV.- DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN: V.- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con X) COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTRÓNICO OTRO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN ......................................................................... FIRMA OBSERVA CIONES.................................................................................................................. ............................... ............................................................................................................................... ................................................ ............................................................................................................................... ................................................