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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G37/G30/G32/G32/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 12 de junio de 2004 APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL:/G41/G43/G54/G41/G20 /G44/G45/G20 /G52/G45/G43/G4F/G4E/G4F/G43/G49/G4D/G49/G45/G4E/G54/G4F Reconozco haber incurrido en la infracción tipificada en el numeral________ del artículo 174° del Código Tributario, según consta en ( Indicar si es Acta Probatoria u otro documento )_________________________________________________ Nº ___________________________________ de fecha ______/______/_____ Sello de Recepción o Firma del Fedatario FiscalizadorApellidos y Nombres del Deudor Tributario, Representante Legal o Apoderado: Firma del Deudor Tributario, Representante Legal o Apoderado51 Tipo y Número de Documento de IdentidadIIIIFOLIOS 10 Fecha y Número de ingresoANEXO IV 09/G53/G55/G4E/G41/G54 FORMULARIO /G30/G38/G38/G30 IIIIIIIIII02 NUMERO DE RUC RUC 1. El Acta de Reconocimiento debe ser suscrita por el Deudor Tributario, Representante Legal acreditado en el RUC o Apoderado. 2. El Acta de Reconocimiento debe presentarse : a.- Al Fedatario Fiscalizador al concluir la intervención, o a partir del mismo día en la mesa de partes de la Intendencia, Oficina Zonal o Centro de Servicios al Contribuyente ubicada en la jurisdicción en quese realizó la intervención o del domicilio fiscal del Deudor Tributario. b.- Adjuntando: - Copia simple del documento de identidad del Deudor Tributario o Representante Legal si el Acta es presentada por mesa de partes. - Poder específico con firma legalizada notarialmente, de ser suscrita por el Apoderado y copia simple de su documento de identidad. c.- Exhibiendo el original del documento de identidad si el Acta de Reconocimiento es presentada al Fedatario Fiscalizador. d.- En dos ejemplares: original y copia. 3. La información debe consignarse a máquina o a manuscrito en letra imprenta. El Acta de Reconocimiento se utilizará para reconocer la primera infracción cometida o detectada a partir del 06.02.2004 , respecto a las infraciones tipificadas en los numerales 1, 2 y 3 del Artículo 174° del Código Tributario, según lo establecido en la Nota (4) de las Tablas I y II y la Nota (5) de la Tabla III de Infracciones y Sanciones delindicado Código./G49/G4E/G53/G54/G52/G55/G43/G43/G49/G4F/G4E/G45/G53 ENTREGA COMPROBANTE DE PAGO, SIENTE EL ORGULLO DEL DEBER CUMPLIDO/G49/G4D/G50/G4F/G52/G54/G41/G4E/G54/G45 11172