TEXTO PAGINA: 38
/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G33/G36/G30/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 1 de marzo de 2004 Tercera.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 3.1 Este Seguro no cubre:3.1.1 Curas de reposo o de sueño. 3.1.2 Cirugía plástica que no contribuya a la recupera- ción o rehabilitación del paciente por ser de naturalezacosmética, estética o suntuaria. 3.1.3 Cirugía estética para fines de embellecimiento. 3.1.4 Todo daño derivado de la autoeliminación o le- siones autoinfligidas. 3.1.5Odontología estética, periodoncia y ortodoncia. 3.1.6 Lentes de contacto. 3.2 LA EPS podrá establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a las coberturas complemen-tarias y adicionales. Para la validez de dichas exclusioneses requisito indispensable que las mismas consten en lasCondiciones Particulares y en el Plan de Salud. 3.3 La atención del parto se sujeta a las limitaciones establecidas en el numeral 4.1. Cuarta.- INICIO DE LA COBERTURA Y PERIODO DE CARENCIA 4.1 La fecha de inicio de cobertura constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, es condición para el gocede las prestaciones que la gestante se encuentre afiliada aLA EPS al tiempo de la concepción, dejándose potestad aLA EPS de comprobar médicamente esta condición. Los recién nacidos quedarán cubiertos por el Plan de Salud contratado hasta el décimo quinto día de vida postnatal. 4.2 El período de carencia es de tres (3) meses, salvo pacto en contrario que lo reduzca. 4.3 No existe período de carencia en caso de: - Accidentes; - Atención de Emergencia según la definición estable- cida por el Decreto Supremo Nº 061-2002-SA; - Renovación o rehabilitación inmediata de este contra- to; o, - Traslado desde ESSALUD, otra EPS o Compañía de Seguros, de haber estado afiliado por lo menos doce (12)meses consecutivos con algún tipo de seguro por presta-ciones de salud, cuya vigencia hubiere expirado en no másde treinta (30) días calendario antes del inicio del presentecontrato. 4.4 La incorporación de nuevos dependientes al pre- sente contrato constará en una cláusula adicional, quedan-do sujetos al periodo de carencia, salvo pacto en contrarioque lo reduzca. El incorporado al Plan de Salud dentro delos treinta (30) días de nacido quedará exceptuado del pe-ríodo de carencia. Quinta.- PERÍODO DE ESPERA LA EPS podrá aplicar un período de espera variable, dependiendo de la complejidad de la dolencia, el cual seestablecerá como acuerdo de partes y constará en el Plande Salud. Se computará desde la incorporación de “ELAFILIADO” a LA EPS. Sexta.- MODALIDAD DE PRESTACIÓN DEL SERVI- CIO 6.1 Las prestaciones se otorgarán en los estableci- mientos que forman parte de la infraestructura propia deLA EPS, así como en las entidades vinculadas indicadasen el Plan de Salud. 6.2 Se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos de salud no registra-dos en la SEPS, con cargo a rembolsar los gastos incurri-dos, de acuerdo a los límites establecidos en el Plan deSalud y a los parámetros de reembolso existentes, previa-mente informados a “EL AFILIADO”. 6.3 LA EPS informará por escrito a “EL AFILIADO”, con una anticipación no menor a quince (15) días calenda-rio, su decisión de resolver el contrato de prestación deservicios de salud que brinde en alguna de las EntidadesVinculadas mencionadas en el Plan de Salud, en cuyo casoLA EPS asegurará la continuidad de los servicios de saluden otras Entidades Vinculadas de su red asistencial. 6.4 Cuando la resolución de contrato o interrupción de los servicios de salud haya sido decidida por la EntidadVinculada, LA EPS debe informar por escrito a “EL AFI- LIADO” dentro de los tres (3) días siguientes de ocurridoeste hecho. Igualmente, LA EPS asegurará la continuidad de los servicios de salud en otras Entidades Vinculadas dela red asistencial. Sétima.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS7.1 De conformidad con el artículo 62º del Reglamen- to de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supre-mo Nº 009-97-SA, LA EPS asume ante “EL AFILIADO” laresponsabilidad por los servicios prestados en los esta-blecimientos de salud que forman parte de la infraestructu-ra propia y en las Entidades Vinculadas indicadas en elPlan de Salud. 7.2 Son aplicables las reglas de nulidad de estipula- ciones sobre exoneración y limitación de responsabilida-des establecidas en el artículo 1328º del Código Civil, com-prendiendo a los supuestos de culpa leve. Octava.- RETRIBUCIÓN8.1 Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, “EL AFILIADO” pagará, de acuerdoa la periodicidad y condiciones pactadas, a LA EPS, la re-tribución indicada en el Anexo 2, que incluye los tributosde ley y gastos, el cual forma parte integrante del presentecontrato. 8.2 La falta de pago de una retribución dentro de los plazos establecidos dará lugar a la mora automática, sinnecesidad de intimación previa a “EL AFILIADO”, quedan-do desde ese momento suspendida la cobertura materiadel presente contrato. 8.3 Si “EL AFILIADO” que ha incurrido en mora cum- ple con ponerse al día en las retribuciones adeudadas, re-cobrará el derecho a gozar de los beneficios de este con-trato a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago,pero sin efecto retroactivo, por lo que en ningún caso res-ponderá LA EPS por contingencias ocurridas, iniciadas,derivadas o a consecuencia de diagnósticos realizadosdurante el período en que “EL AFILIADO” se encontrara enmora en el pago de las retribuciones. “EL AFILIADO” no recobrará el derecho si LA EPS hu- biere optado por la resolución del contrato por cualquierade las causales previstas en la cláusula Décimo Tercera. Novena.- COPAGOS9.1 Las prestaciones materia del presente contrato, están sujetas a copagos a cargo de “EL AFILIADO” loscuales se establecen en el Plan de Salud. 9.2 No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, según la definición estableci-da por el Decreto Supremo Nº 061-2002-SA. Las presta-ciones de maternidad y las prestaciones preventivas o pro-mocionales serán otorgadas sin copago por lo menos enuna Entidad Vinculada de la red asistencial establecida porLA EPS. Décima.- REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O COPA- GOS 10.1 LA EPS únicamente reajustará el monto de la re- tribución o de los copagos pactados por las causales queconstan en el Anexo 2. En tal sentido, en dicho Anexo, almomento de la suscripción, se especificarán los plazos devigencia de la retribución y de los copagos, así como lascausales para proceder al reajuste. 10.2 El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una evaluación técnica dela siniestralidad de toda la cartera de afiliados; asimismo,si fuera por causales distintas a las establecidas en el Anexo2, en ambas situaciones, se cursará una comunicaciónescrita a “EL AFILIADO” informándole la intención de re-ajustar tales montos. Luego de transcurridos cinco (5) díashábiles de recibida dicha comunicación y no haber “ELAFILIADO” formulado por escrito observación alguna, sedará por consentido el incremento en mención. Las obser-vaciones que no sean resueltas de común acuerdo por laspartes serán sometidas a lo estipulado en la cláusula déci-mo quinta. Décimo Primera.- EXÁMENES MÉDICOS Y DECLA- RACIONES DE SALUD 11.1 Antes de la celebración del presente contrato o durante su vigencia, LA EPS podrá disponer que “EL AFI-LIADO” y sus dependientes se sometan a exámenes mé-dicos o suscriban declaraciones de salud. LA EPS no po-