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PÆg. 294701 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 15 de junio de 2005 Anexo 4 AUTORIDAD PORTUARIA NACIONAL FECHA :________________ _ (APN ) AUT. ABORDO:__________ PUERTO CALLAO LIBRE PLATICA:__________ FORMATO DE DESPACHO DE NAVES Nº Z-00000-05 Nombre: __________________________ Nac. __________________________ Ind.Int.: ________________ Name Nationality Call Sign Tipo: __________________________ A.B. __________________ A.N ____________________ Type Gross weight Nett Weight Calados de salida Cpr. ____________________ Cpp. _________________ Draft of arrival Draft fore Draft aft Terminal Portuario de Operaciones Terminal Portuario / Amarradero _________________________________________________________ Port terminal Muelle y/o de Amarradero Nº____________________________________________________________ N° berth or Nº pier Tiempo en muelle / amarradero __________________________________________________________ ( Time in pier ) Tiempo en Bahía______________________________________________________________________ ( Time in bay ) Datos Generales Puerto de destino______________________________ País __________________________________________ Next port Country Hora practico abordo __________________________ Nombre del práctico ______________________________ Time pilot on board Pilot´s Name Armador / fletador______________________________ Nacionalidad ____________________________________ Owner´s / Chartere´s Name nationality Agencia Marítima _____________________________ Lugar de despacho _____________________________ Agents Place departure Permiso de Navegación Comercial_________________ Licencia de Operaciones DGTA _____________________ ComertialSailing license DGTA Operation license TIPO DE CARGA ( cargo type) Carga a ser embarcada / descargada en el Puerto Carga en transito Cargo loading / Unloading in port cargo in transit Carga General _____________________________ TM Carga General ______________________________ TM General Cargo General Cargo Carga Peligrosa ____________________________ TM Carga Peligrosa _____________________________ TM Dangerous cargo Dangerous cargo Carga Total _______________________________ TM Carga Total ________________________________ TM total cargo total cargo EL REPRESENTANTE APN EL CAPITAN DE LA NAVE Nombre _________________________________ Nombre _________________________________ FIRMA FIRMA