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PÆg. 294700 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 15 de junio de 2005 Anexo 3 AUTORIDAD PORTUARIA NACIONAL FECHA :_________________ (APN ) HORA ABORDO:__________ PUERTO CALLAO LIBRE PLATICA:__________ FORMATO DE RECEPCION DE NAVES Nº A-00000-05 Nombre: __________________________ Nac. __________________________ Ind.Int.: __________________ Name Nationality Call Sign Tipo: __________________ A.B. _________________ A.N _________________ DW______________________ Type Gross weight Nett Weight Dead weight Puerto de Procedencia _______________ País___________________________ Hora de Arribo______________ Last Port Country Time of arrival Hora Practico Abordo ________________ Hora de Atraque/Amarre______________ Hora de fondeo_____________ Time pilot on board Time in berth Time of anchor Latitud _______________ Longitud_____________ Eslora__________Manga ___________Puntal___________ Latitude Longitude Length Breadth Depth Calados de llegada Cpr. _____________ Cpp. ____________ Lastre____________________ Draft of arrival Draft fore Draft aft Ballast Terminal Portuario / Amarradero ___________________ Muelle y/o de Amarradero Nº________________________ Port terminal N° berth or N° owner´s name Armador / Fletador_____________________________ Nacionalidad _____________________________________ Owner´s name Nacionality Nombre del Capitán __________________________ N° Tripulantes__________ N° Pasajeros_______________ Master´s Name Crew Passengers Agencia Marítima ______________________________ Lugar de recepción _________________________________ Agents Place reception Permiso de Navegación Comercial_________________ Licencia de Operaciones DGTA _______________________ ComertialSailing license DGTA Operation license CERTIFICADOS D.C _________________________________________________________________________________________ Document Compliance Certificado de tonelaje de registro _________________________________________________________________ Tonnage Certificate TIPO DE CARGA ( cargo type) Carga a ser embarcada / descargada en el Puerto Carga en transito Cargo loading / Unloading in port Cargo in transit Carga General _____________________________ TM Carga General ________________________________ TM General Cargo General Cargo Carga Peligrosa ____________________________ TM Carga Peligrosa _______________________________ TM Dangerous cargo Dangerous cargo EL REPRESENTANTE APN EL CAPITAN DE LA NAVE Nombre _________________________________ Nombre _________________________________ FIRMA FIRMA