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PÆg. 294703 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 15 de junio de 2005 Anexo 6 FAL OMIFORM 1 DECLARACION GENERAL Llegada Salida 1. Nombre y descripción del buque 2. Puerto de llegada/salida 3. Fecha y hora de llegada/salida 4. Nacionalidad del buque 5. Nombre del Capitán 6. Puerto de procedencia/ Puerto de destino 7. Certificado de matrícula (puerto, fecha, número) 8. Nombre y dirección del consignatario9. Tonelaje bruto 10. Tonelaje neto 11. Situación del buque en el puerto (puesto o atraque de estación) 12. Pormenores someros referentes al viaje (escalas anteriores y posteriores; subráyese donde se descargará la carga restante) 13. Descripción general de la carga ( incluir la peligrosa)14. Número de miembros de la 15. Número de pasajeros 16. Observaciones tripulación (incl. el Capitán) Documentos adjuntos (indíquese el número de ejemplares) 17. Manifiesto de carga 18. Declaración de provisiones del buque 19. Rol de tripulación 20. Lista de pasajeros 21. Fecha y firma del Capitán, el agente u oficial autorizado 22. Declaración de efectos de la 23. Declaración sanitaria tripulación (*) marítima (*) 24. OBSERVACIONES DE LAS AUTORIDADES25. AUTORIZACI ÓN DEL ZARPE 26. Autorizado a zarpar con destino a: 27. Fecha, firma y sello de la Autoridad Portuaria competente (*) Sólo a la llegada