Norma Legal Oficial del día 20 de marzo del año 2006 (20/03/2006)

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TEXTO DE LA PÁGINA 27

MORDAZA, lunes 20 de marzo de 2006

NORMAS LEGALES
N°

Pag. 315125

Logotipo

CERTIFICADO

DE

DISCAPACIDAD
Tachar los espacios que no se utilicen.

La evaluacion debe realizarse con el evaluado exento de ayudas biomecanicasy tecnicas. biomcanicas

CENTRO HOSPITALARIO

APELLIDO MORDAZA, APELLIDO MORDAZA, NOMBRES

SEXO M F

EDAD Anos Meses
DNI

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Otro :

1.

DIAGNOSTICO DE DANO

CIE

2.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

CIE

3.

DEFICIENCIAS

Deficiencia ausente = 0,

Deficiencia presente = 1 De la vision Viscerales y otras funciones especiales Musculo esqueleticas Generalizadas, sensitivas y otras

Intelectuales Otras deficiencias psicologicas Del lenguaje De la audicion 3.1 TIEMPO DE DEFICIENCIA Anos Meses ¿Existe fuente de verificacion? No 4. LIMITACIONES 4.1 GRAVEDAD De la Conducta De la Comunicacion Del cuidado personal De la locomocion De la disposicion corporal De la destreza De situacion
0 Sin limitacion
1 2 3 4 5 6

Si:

No puede precisarse

Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda. Realiza y mantiene la actividad solo con dispositivos o ayudas. Requiere ademas de asistencia momentanea de otra persona. Requiere ademas de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo.

La persona requiere ademas de una ayuda o dispositivo que le permita asistir.
La actividad no se puede realizar o mantener aun con asistencia personal.