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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G33/G31/G35/G31/G32/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 20 de marzo de 2006 CERTIFICADO DE DISCAPACIDADN° CENTRO HOSPITALARIO APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES MFAños DNI Otro : Meses 1. DIAGNOSTICO DE DAÑO 2. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO 3. DEFICIENCIAS Deficiencia ausente = 0, Deficiencia presente = 1 Intelectuales De la visión Otras deficiencias psicológicas Viscerales y otras funciones especialesDel lenguaje Músculo esqueléticasDe la audición Generalizadas, sensitivas y otras 3.1 TIEMPO DE DEFICIENCIA No Sí: No puede precisarse 4. LIMITACIONES 4.1 GRAVEDAD 0Sin limitación 1Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda. 2Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayudas. 3Requiere además de asistencia momentánea de otra persona. 4Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo. 5La persona requiere además de una ayuda o dispositivo que le permita asistir. 6La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia personal.CIE CIE Años Meses ¿Existe fuente de verificación?La evaluación debe realizarse con el evaluado exento de ayudas biomcánicas y técnicas. Tachar los espacios que no se uti licen. SEXO EDAD DOCUMENTO DE IDENTIDADLogotipo De la Conducta De la Comunicación Del cuidado personal De la locomoción De la disposición corporal De la destreza De situación biomecánicas