TEXTO PAGINA: 7
NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 3 de abril de 2010 416637 g. Establecer y realizar procedimientos para controlar las prestaciones de salud, en forma efi ciente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las IPRESS conforme a las condiciones pactadas. h. Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que oferta a través de infraestructura propia o de terceros, sin perjuicio del derecho de repetición a que hubiere lugar. La SUNASA defi nirá el procedimiento de atención al usuario. Asimismo, las IAFAS se obligan a contar con mecanismos que preserven los derechos de sus asegurados, debiendo para ello: a. Precisar en idioma que entienda el asegurado, y con letra legible, el objeto y extensión de la cobertura del seguro que se ofrezca. b. Defi nir la forma de contratación e inicio de cobertura, esto es, si es un seguro individual, deberá entregar un plan de seguro individual y específi co, o si se trata de un seguro contratado en forma colectiva, a través de una entidad que actúa como contratante a nombre o por cuenta de los asegurados, deberá entregar un plan de cobertura, pudiendo el asegurado solicitar a las IAFAS un ejemplar del plan completo. c. Precisar los requisitos o condiciones de asegurabilidad, restricciones o condiciones especiales de cobertura; plazos de carencias, deducibles u otras limitaciones de cobertura, en el marco de las normas vigentes. d. Señalar los documentos y declaraciones que se requieran fi rmar y su importancia al momento de pretender una atención de salud, como por ejemplo declaraciones personales de salud y cuestionarios, conforme a las disposiciones que emanen de la SUNASA. e. Señalar las causales de exclusión que corresponden a situaciones en las cuales el seguro no va operar o dejaría de aplicar, con la precisión que corresponde, de acuerdo a las disposiciones que dicte la SUNASA. f. La prima, contribución, cotización, aporte o precio a pagar, cuando corresponda, por el seguro contratado y su forma de pago, conforme a lo señalado por la SUNASA. g. Las demás que determine el MINSA y la SUNASA. Artículo 12º.- AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN Es requisito para otorgar el Certifi cado de Autorización de Organización de las IAFAS la constitución de un capital mínimo que será íntegramente suscrito y pagado por estas instituciones. La SUNASA determinará los criterios y montos del capital referido, expresado en porcentaje referido a la UIT, empleando para tal fi n los criterios que establezca. Las IAFAS, según su naturaleza deberán solicitar a la SUNASA, mediante un representante, se le otorgue Autorización de Organización, para lo cual deberá cumplir con los requisitos que determine la SUNASA. Complementariamente, para el caso de entidades privadas deberá presentarse un Certifi cado de Depósito de garantía emitido por un banco del país, otorgado por los organizadores a favor de la Superintendencia por un monto equivalente al 5% del capital mínimo actualizado que la Superintendencia defi na. Los organizadores son los responsables de la publicación del Certifi cado de Autorización de Organización en el diario ofi cial y en otro de circulación nacional. Corresponde a la SUNASA establecer el arancel o derechos correspondientes para su inscripción y solicitar toda información que de manera previa y general se requiera. La SUNASA defi nirá por norma el proceso de otorgamiento de la Autorización de Organización. Artículo 13º.- AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO Los organizadores de las IAFAS deberán solicitar a la SUNASA su Autorización de Funcionamiento, acompañando su solicitud con la siguiente documentación, como mínimo: a. Copia simple de la Escritura Pública de Constitución de la IAFAS inscrita en la Ofi cina Registral de la jurisdicción que corresponda, o norma estatutaria de su creación, según corresponda. b. Copia de la publicación del Certifi cado de Autorización de Organización en el diario ofi cial y en uno de circulación nacional. c. Reglamento o Manual de Organización y Funciones, según corresponda. d. Normas Operativas y de Delegación de facultades. e. Reglamento de Atención de Reclamos. f. Planes de Salud que se propone ofrecer, los mismos que deberán estar enmarcados en la legislación vigente. g. Certifi cado que acredite el pago del capital social mínimo defi nido por la Superintendencia h. Otros requisitos que determine la SUNASA. Están exceptuadas de este trámite las IAFAS públicas creadas por Ley. Artículo 14º.- SOLIDEZ PATRIMONIAL Y EQUILIBRIO FINANCIERO Las IAFAS para garantizar la solidez patrimonial y el equilibrio fi nanciero, de sus operaciones en el corto y mediano plazo mantendrán los márgenes de solvencia y los niveles de otros indicadores determinados por la SUNASA. En el caso del SIS solo se exigirá los indicadores de equilibrio fi nanciero. Artículo 15º.- COMPAÑÍAS DE SEGUROS DE RAMOS GENERALES En el caso de las Compañías de Seguros o Reaseguros que en adición a planes de salud brinden otro tipo de cobertura de aseguramiento, ya sea de riesgos patrimoniales u otras modalidades de ramos generales, no requerirán que tramiten ante la SUNASA las autorizaciones de organización y funcionamiento, siempre que se encuentran reguladas por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones. En tales casos, para que brinden las coberturas comprendidas dentro del Aseguramiento Universal en Salud, bastará que se registren ante la SUNASA bajo las condiciones que ésta establezca, acreditando la autorización otorgada por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones. Artículo 16º.- INFORMACIÓN DE LAS IAFAS A SUS AFILIADOS Las IAFAS deberán proporcionar información sufi ciente y oportuna, a sus afi liados, respecto a las coberturas, condiciones y limitaciones de sus contratos, así como los planes de salud, condiciones de otorgamiento y de reajuste de aportes, gastos en la prestación de servicios de salud incurridos, en períodos a ser establecidos por la SUNASA, u otros que ésta determine, cuando corresponda. Artículo 17º.- ACCESO DE LOS ASEGURADOS EN EL MARCO DEL AUS Es obligación de las IAFAS admitir la afi liación de las personas que lo soliciten según las normas que los regulen. Así mismo, en ningún caso las IAFAS podrán negar a un asegurado el acceso a las prestaciones contempladas en el Plan de Salud elegido y a las condiciones pactadas. Las IAFAS no podrán terminar la relación contractual con sus afi liados en forma unilateral, ni podrán negar la afi liación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando se realice el pago del aporte, contribución o del subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del asegurado, de acuerdo con la normatividad que para el efecto expida la SUNASA. Artículo 18º.- CAMPO DE ACCIÓN DE LAS IAFAS Para garantizar la prestación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) a sus afi liados, las IAFAS prestarán estos servicios directamente a través de su infraestructura propia o los contratarán con las IPRESS. Cada IAFAS deberá ofrecer a sus afi liados, alternativas de IPRESS, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con las normas contenidas en el presente reglamento y otras que para el efecto expida la SUNASA. Artículo 19º.- CONTRATACIÓN DE PRESTADORES Las IAFAS tendrán libertad para contratar con las IPRESS de su elección para la conformación de sus redes de prestación de servicios de salud. Las IAFAS deberán contratar la prestación de servicios de salud única y exclusivamente con instituciones prestadoras de servicios de salud registradas en la SUNASA, de acuerdo a las normas que ésta establezca.