Norma Legal Oficial del día 03 de abril del año 2010 (03/04/2010)

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TEXTO DE LA PÁGINA 16

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NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, sabado 3 de MORDAZA de 2010

Armadas y Sanidad de la Policia Nacional del Peru, en donde la estructuracion de las coberturas para sus afiliados, en tanto posean mejores condiciones respecto al PEAS, mantienen sus coberturas de beneficios vigentes bajo dichos planes, debiendo incorporar las garantias explicitas previstas en la Ley. Articulo 95º.- COBERTURA DE ESSALUD ESSALUD mantiene las coberturas de Bienestar y Promocion Social y las prestaciones economicas senaladas en el articulo 9º de la Ley 26790, para sus asegurados regulares. Las IAFAS que no esten comprendidas bajo una cobertura integral de salud o que brindan servicios complementarios pueden tambien ofrecer prestaciones economicas y de Bienestar y Promocion Social, en exceso al PEAS, dentro del regimen de libre competencia, sin perjuicio del derecho de los afiliados regulares en actividad de reclamar las que les corresponda a cargo de ESSALUD. Articulo 96º.- SUSTITUCION DE PLANES La cobertura del ESSALUD, para los afiliados independientes, comprende las prestaciones del Plan de Beneficios del PEAS, el cual sustituye al Plan Minimo de Atencion a que se refieren los Articulo 9º y 17º de la Ley Nº 26790. Las condiciones o diagnosticos en exceso al PEAS o planes complementarios, se mantienen para los afiliados regulares de ESSALUD y para las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policia Nacional del Peru en tanto constituyen derechos adquiridos por sus beneficiarios. El PEAS reemplaza a la MORDAZA Simple y al Plan Minimo de Atencion definidos en los literales f) y h) del Articulo 2º del D.S. Nº 009-97-SA. Para el regimen subsidiado, el PEAS sustituye al Listado Priorizado de intervenciones sanitarias a que se refiere el D.S. Nº 004-2007-SA. La sustitucion de planes a que se refiere el presente articulo sera progresiva en funcion a los plazos y zonas para la aplicacion obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud establecidos en el presente reglamento y aquellos que posteriormente defina el MINSA. Articulo 97º.- COBERTURA DEL REGIMEN DE FINANCIAMIENTO CONTRIBUTIVO Las referencias hechas en la Ley Nº 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en salud, como en su reglamento y disposiciones complementarias al afiliado regular o potestativo se entenderan como afiliados contributivos en el MORDAZA de la Ley Nº 29344, Ley MORDAZA de Aseguramiento Universal en Salud, designandoseles como dependientes e independientes, respectivamente. No obstante, podra mantenerse la discrecionalidad de su denominacion de regulares, regulares en actividad o potestativos unicamente para efectos de precisiones o aplicaciones ejecutadas en el ambito de la citada Ley Nº 26790, sus modificatorias y normas reglamentarias. Articulo 98º.- PRESTACIONES A CARGO DE ESSALUD Los afiliados regulares de ESSALUD tienen derecho a la integridad de las prestaciones de salud correspondientes al PEAS y a las condiciones en exceso al PEAS, a traves de servicios propios o planes contratados. Los Afiliados independientes del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, denominados potestativos en la Ley Nº 26790, tienen derecho a una cobertura igual o mayor al PEAS. Los demas regimenes de Aseguramiento a cargo de ESSALUD mantienen sus condiciones igual o en exceso al PEAS. CAPITULO IV DE LOS PLANES COMPLEMENTARIOS Articulo 99º.DE LOS PLANES COMPLEMENTARIOS De acuerdo con lo dispuesto por el articulo 17º de la Ley, las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen el PEAS, definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en este. Su regulacion y fiscalizacion, se encuentra a cargo de la SUNASA. El SOAT se regira por las normas establecidas sobre la materia.

Articulo 100º.DE LOS PLANES COMPLEMENTARIOS Las IAFAS mencionadas en el Articulo 7º de la Ley, deben garantizar que sus asegurados cuenten con la cobertura vigente del Plan de Beneficios correspondiente al PEAS. Los afiliados que libre y voluntariamente asi lo decidan podran contratar planes complementarios. En ningun caso se podra condicionar el otorgamiento de las coberturas del PEAS a la contratacion de coberturas adicionales. Los planes complementarios son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en funcion de la extension y caracteristicas de la cobertura ofertada. Las IAFAS fijan las exclusiones de cada plan complementario. Los planes complementarios podran incorporar el criterio de enfermedad o dolencia preexistente para los afiliados, sujetandose para ello a la legislacion vigente y a lo dispuesto en el presente Reglamento, siempre y cuando dicho criterio se encuentre claramente definido en el plan de aseguramiento y los afiliados al plan hayan sido debidamente informados. Asimismo, los afiliados que contraten un plan complementario deberan acreditar previamente la cobertura del PEAS mediante MORDAZA respectiva. Las IAFAS podran ofrecer PEAS mediante mecanismos asociativos con otras IAFAS, siendo registradas por la SUNASA. Las preexistencias no seran motivo para la exclusion de la afiliacion al PEAS, la cobertura del MORDAZA plan de salud debera ser de acuerdo a lo pactado por las partes. Los planes de salud complementarios al PEAS deberan contener una clausula de garantia que permita la continuidad de cobertura de diagnosticos preexistentes en caso que los afiliados al Aseguramiento Universal en Salud cambien de MORDAZA o plan contratado, siempre que se cumpla con que: a) Al momento del diagnostico de la enfermedad, el afiliado debe encontrarse bajo la cobertura de un PEAS y de un plan complementario, y que MORDAZA transcurrido noventa (90) dias desde su afiliacion. b) Su inscripcion en el MORDAZA Plan de Salud Complementario debe efectuarse dentro de los sesenta (60) dias de extinta la anterior relacion contractual. c) La preexistencia debe haberse generado durante la vigencia del Plan Complementario anterior, no este excluida bajo ese contrato y sea un beneficio cubierto tambien por el plan complementario solicitado. Asimismo, si la preexistencia no esta excluida motivo de que no fue declarada oportunamente, declaracion falsa o reticente, esta condicion no sera cubierta en el MORDAZA plan complementario siendo totalmente excluida del contrato. d) Las IAFAS podran limitar la cobertura de las preexistencias a los limites que tenia esa condicion en el plan donde se evidencio el diagnostico. e) Las IAFAS podran analizar el impacto economico de las preexistencias y fijar la prima de manera acorde en cada caso. CAPITULO V DE LAS EPS COMO IAFAS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO Articulo 101º.- PLAN DE SALUD OFERTADO POR LAS EPS El Plan de Salud ofertado por una EPS considerara por lo menos las condiciones asegurables contenidas en el PEAS, detallando ademas: a. El Monto de cobertura calculado en base al credito, IPRESS, red de atencion funcional y copagos que debera enfrentar el empleador con cargo al credito o con financiamiento del empleador o trabajadores, segun corresponda. b. Costo del Plan de salud ofertado, siendo unico por cada EPS, precisando el objeto de eleccion, que debera ser las condiciones asegurables del PEAS. En caso de ofertarse coberturas complementarias, estas seran de libre contratacion por los afiliados. c. Planes complementarios en el Sistema de EPS: Son aquellos Planes que podran ser ofertados al trabajador y sus beneficiarios en adicion al plan de beneficios del PEAS, incluyen beneficios tales como mayor monto de cobertura, otras IPRESS o redes funcionales de atencion, MORDAZA