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El Peruano Viernes 23 de agosto de 2013 501604 9. INDICAR OTROS ESTABLECIMIENTOS DONDE COMERCIALIZA BEBIDAS ALCOHÓLICAS a.- PROVINCIA DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO REFERENCIA DE UBICACIÓN b.- PROVINCIA DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX Se adjunta croquis de ubicación MARCAR LOS TIPOS DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS QUE COMERCIALIZA EN ESTE DOMICILIO CORREO ELECTRÓNICO BEBIDAS ALCOHÓLICAS FERMENTADAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS PREPARADAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS DESTILADAS DISTRITO DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. (Adjuntar listado con el detalle de los tipos de bebidas alcohólicas y las marcas que distribuye o comercializa) (Marcar con una X) CORREO ELECTRÓNICO LICORES DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) DISTRITO LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO REFERENCIA DE UBICACIÓN 10. OBSERVACIONES NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: DNI/ Carnet de Extranjería Nº: LUGAR: FECHA : BEBIDAS ALCOHÓLICAS PREPARADAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS DESTILADAS LICORES (Adjuntar listado con el detalle de los tipos de bebidas alcohólicas y las marcas que distribuye o comercializa) FIRMA (Marcar con una X) MARCAR LOS TIPOS DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS QUE COMERCIALIZA EN ESTE DOMICILIO Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. Se adjunta croquis de ubicación BEBIDAS ALCOHÓLICAS FERMENTADAS La presente solicitud tiene carácter de declaración jurada 978957-4