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El Peruano Viernes 23 de agosto de 2013 501603 INSCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN 1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL 2. DOCUMENTO (*) RUC DNI N°…………………………...……………. 7. DOMICILIO LEGAL Sr (a). Director (a) de la Dirección de Insumos Químicos y Productos Fiscalizados Para lo cual, con carácter de declaración jurada, se detalla la siguiente información: ANEXO III (Indicar los rubros que requiere modificar / actualizar) Se adjunta copia simple de la partida electrónica de constitución o doc. equivalente Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento SOLICITUD PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIALIZADORES DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS - LEY N° 29632 Quien suscribe la presente, solicita (*): 4. PARTIDA ELECTRÓNICA DE CONSTITUCIÓN O DOCUMENTO EQUIVALENTE 5. PÁGINA WEB (opcional) 6. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (*) 3. TIPO DE PERSONA (*) NATURAL JURÍDICA Se adjunta declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad Se adjunta documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) REFERENCIA DE UBICACIÓN 8. REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) Nº (*) Marcar solo una opción (**) Marcar solo una de las dos opciones por representante. Se adjunta croquis de ubicación CORREO ELECTRÓNICO (opcional) TELEFÓNO BEBIDAS ALCOHÓLICAS FERMENTADAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS DESTILADAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS PREPARADAS LICORES DISTRITO DEPARTAMENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CARGO Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia de la Partida Registral 1 2 Se adjunta copia de la Partida Registral 3 PROVINCIA FAX (Marcar con una X) MARCAR LOS TIPOS DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS QUE COMERCIALIZA EN ESTE DOMICILIO PARTIDA REGISTRAL / PODER DE REPRESENTACIÓN (**) APELLIDOS Y NOMBRES Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia de la Partida Registral (Adjuntar listado con el detalle de los tipos de bebidas alcohólicas y las marcas que distribuye o comercializa)