Norma Legal Oficial del día 23 de agosto del año 2013 (23/08/2013)


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TEXTO DE LA PÁGINA 29

El Peruano Viernes 23 de agosto de 2013

501603
ANEXO III

SOLICITUD PARA LA INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE COMERCIALIZADORES DE BEBIDAS ALCOHOLICAS - LEY N° 29632
Sr (a). Director (a) de la Direccion de Insumos Quimicos y Productos Fiscalizados Quien suscribe la presente, solicita (*): INSCRIPCION ACTUALIZACION DE INFORMACION
(Indicar los rubros que requiere modificar / actualizar)

Para lo cual, con caracter de declaracion jurada, se detalla la siguiente informacion:

1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

2. DOCUMENTO (*) RUC DNI

N°................................................. 3. MORDAZA DE PERSONA (*) NATURAL JURIDICA 4. PARTIDA ELECTRONICA DE CONSTITUCION O DOCUMENTO EQUIVALENTE
Se adjunta MORDAZA simple de la partida electronica de constitucion o doc. equivalente

5. PAGINA WEB (opcional)

6. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (*)
Se adjunta MORDAZA simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento Se adjunta declaracion jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad Se adjunta documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente.

7. DOMICILIO LEGAL
DIRECCION (Avenida, MORDAZA, MORDAZA, Urbanizacion, Asentamiento Humano, etc ) REFERENCIA DE UBICACION Se adjunta croquis de ubicacion

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELEFONO

FAX

CORREO ELECTRONICO (opcional)

MARCAR LOS TIPOS DE BEBIDAS ALCOHOLICAS QUE COMERCIALIZA EN ESTE DOMICILIO
(Marcar con una X)

BEBIDAS ALCOHOLICAS FERMENTADAS

BEBIDAS ALCOHOLICAS PREPARADAS

BEBIDAS ALCOHOLICAS DESTILADAS

LICORES

(Adjuntar listado con el detalle de los tipos de bebidas alcoholicas y las MORDAZA que distribuye o comercializa)

8. REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) Nº APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CARGO PARTIDA REGISTRAL / PODER DE REPRESENTACION (**)
Se adjunta MORDAZA Representacion del Poder de

1

Se adjunta MORDAZA de la Partida Registral Se adjunta MORDAZA Representacion del Poder de

2

Se adjunta MORDAZA de la Partida Registral Se adjunta MORDAZA Representacion del Poder de

3
(*) Marcar solo una opcion (**) Marcar solo una de las dos opciones por representante.

Se adjunta MORDAZA de la Partida Registral

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