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El Peruano Viernes 23 de agosto de 2013 501601 9. DOCUMENTACIÓN QUE SE ANEXA SEGÚN CORRESPONDA: 10. INDICAR OTROS ESTABLECIMIENTOS DONDE REALIZA ACTIVIDADES CON ALCOHOL ETÍLICO a.- PROVINCIA DEPARTAMENTO TELÉFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO REFERENCIA DE UBICACIÓN b.- PROVINCIA DEPARTAMENTO DISTRITO INFORME TÉCNICO - PARA LAS EMPRESAS QUE REALIZAN LA ACTIVIDAD DE PRODUCCIÓN Y TRANSFORMACIÓN DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) ENVASADO/REENVAS INGRESO AL PAÍS SALIDA DEL PAÍS (Marcar con una X) PRODUCCIÓN COMERCIALIZACIÓN TRANSFORMACIÓN TRANSPORTE DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) CORREO ELECTRÓNICO Se adjunta croquis de ubicación ACTIVIDADES CON EL ALCOHOL ETÍLICO QUE SE REALIZA EN ESTE DOMICILIO DISTRITO Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. TELÉFONO FAX LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO REFERENCIA DE UBICACIÓN 11. OBSERVACIONES NOMBRES Y APELLIDOS: DNI/ Carnet de Extranjería Nº: LUGAR: FECHA : FIRMA (Marcar con una X) PRODUCCIÓN COMERCIALIZACIÓN TRANSFORMACIÓN CORREO ELECTRÓNICO ACTIVIDADES CON EL ALCOHOL ETÍLICO QUE SE REALIZA EN ESTE DOMICILIO Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento o declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad o documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. Se adjunta croquis de ubicación La presente solicitud tiene carácter de declaración jurada TRANSPORTE ENVASADO/REENVAS INGRESO AL PAÍS SALIDA DEL PAÍS