Norma Legal Oficial del día 23 de agosto del año 2013 (23/08/2013)

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TEXTO DE LA PÁGINA 26

501600
ANEXO I

El Peruano Viernes 23 de agosto de 2013

SOLICITUD PARA LA INSCRIPCION EN EL REGISTRO UNICO DE USUARIOS Y TRANSPORTISTAS DE ALCOHOL ETILICO - LEY N° 29632
Sr (a). Director (a) de la Direccion de Insumos Quimicos y Productos Fiscalizados Quien suscribe la presente, solicita (*): INSCRIPCION RENOVACION ACTUALIZACION DE INFORMACION
(Indicar los rubros que requiere modificar / actualizar)

para lo cual, con caracter de declaracion jurada, se detalla la siguiente informacion:

1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

2. DOCUMENTO (*) RUC DNI

N°................................................. 3. MORDAZA DE PERSONA (*) NATURAL JURIDICA 4. PARTIDA ELECTRONICA DE CONSTITUCION O DOCUMENTO EQUIVALENTE
Se adjunta MORDAZA simple de la partida electronica de constitucion o doc. equivalente

5. PAGINA WEB (opcional)

6. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (*)
Se adjunta MORDAZA simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento Se adjunta declaracion jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad Se adjunta documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente.

7. 7 DOMICILIO LEGAL
DIRECCION (Avenida, MORDAZA, MORDAZA, Urbanizacion, Asentamiento Humano, etc ) REFERENCIA DE UBICACION Se adjunta croquis de ubicacion

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

TELEFONO

FAX

CORREO ELECTRONICO (opcional)

ACTIVIDADES CON EL ALCOHOL ETILICO QUE SE REALIZA EN ESTE DOMICILIO

(Marcar con una X)

PRODUCCION ENVASADO REENVASADO

COMERCIALIZACION INGRESO AL MORDAZA

TRANSFORMACION SALIDA DEL MORDAZA

TRANSPORTE * Adjuntar listado de vehiculos

8. REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) Nº APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CARGO PARTIDA REGISTRAL / PODER DE REPRESENTACION (**)
Se adjunta MORDAZA Representacion del Poder de

1

Se adjunta MORDAZA de la Partida Registral Se adjunta MORDAZA Representacion del Poder de

2

Se adjunta MORDAZA de la Partida Registral Se adjunta MORDAZA Representacion del Poder de

3
(*) Marcar solo una opcion (**) Marcar solo una de las dos opciones por representante.

Se adjunta MORDAZA de la Partida Registral