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El Peruano Viernes 23 de agosto de 2013 501600 INSCRIPCIÓN RENOVACIÓN ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN 1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL 2. DOCUMENTO (*) RUC DNI N°…………………………...……………. 7 DOMICILIO LEGAL Sr (a). Director (a) de la Dirección de Insumos Químicos y Productos Fiscalizados para lo cual, con carácter de declaración jurada, se detalla la siguiente información: ANEXO I (Indicar los rubros que requiere modificar / actualizar) Se adjunta copia simple de la partida electrónica de constitución o doc. equivalente Se adjunta copia simple de la Licencia Municipal de Funcionamiento SOLICITUD PARA LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO UNICO DE USUARIOS Y TRANSPORTISTAS DE ALCOHOL ETÍLICO - LEY N° 29632 Quien suscribe la presente, solicita (*): 4. PARTIDA ELECTRÓNICA DE CONSTITUCIÓN O DOCUMENTO EQUIVALENTE 5. PÁGINA WEB (opcional) 6. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO (*) Se adjunta declaración jurada de permanencia en el giro presentada a la Municipalidad Se adjunta documento que autoriza su funcionamiento, expedido por la autoridad correspondiente. 3. TIPO DE PERSONA (*) NATURAL JURÍDICA 7. DOMICILIO LEGAL DIRECCIÓN (Avenida, Jirón, Calle, Urbanización, Asentamiento Humano, etc ) REFERENCIA DE UBICACIÓN 8. REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) Nº (*) Marcar solo una opción (**) Marcar solo una de las dos opciones por representante. Se adjunta croquis de ubicación CORREO ELECTRÓNICO (opcional) TELEFÓNO REENVASADO DISTRITO DEPARTAMENTO ACTIVIDADES CON EL ALCOHOL ETÍLICO QUE SE REALIZA EN ESTE DOMICILIO 1 2 Se adjunta copia de la Partida Registral Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia del Poder de Representación Se adjunta copia de la Partida Registral Se adjunta copia de la Partida Registral 3 Se adjunta copia del Poder de Representación PROVINCIA FAX TRANSPORTE TRANSFORMACIÓN INGRESO AL PAÍS SALIDA DEL PAÍS ENVASADO (Marcar con una X) * Adjuntar listado de vehículos PRODUCCIÓN COMERCIALIZACIÓN DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CARGO PARTIDA REGISTRAL / PODER DE REPRESENTACIÓN (**) APELLIDOS Y NOMBRES